Резус-конфликт - симптомы и лечение

Резус-конфликт (Несовместимость резус-факторов) — это реакция иммунной системы, которая возникает у беременной женщины с отрицательным резус-фактором при положительном резус-факторе у плода. Это состояние также называют резус-аллоиммунизацией, резус-изоиммунизацией и резус-сенсибилизацией.

Резус-фактор (Rh) — это специальный белок, который находится на поверхности эритроцитов (красных кровяных клеток). Он присутствует у людей с положительным резус-фактором и отсутствует у людей с отрицательным резус-фактором.

При резус-конфликте организм матери реагирует на антигены эритроцитов плода и образует антирезус-антитела в ее крови. Резус-конфликт опасен, потому что он может вызвать развитие гемолитической болезни плода и новорожденного (ГБП и ГПН).

Механизм развития ГБН

При ГБП антитела, которые создает иммунная система беременной женщины, переносятся через плаценту в кровеносную систему плода, повреждают его эритроциты и вызывают их разрушение. Это приводит к развитию анемии, отеков, желтухи и увеличению количества незрелых эритроцитов — бластных форм, которые не должны быть присутствующими в больших количествах. После рождения такое состояние называется гемолитической болезнью новорожденных, гемолитической желтухой или эритробластозом плода.

Распространенность

В мире у примерно 15 % женщин отрицательный резус-фактор, в России — у 13,6 %. Гемолитическая болезнь новорожденных возникает у 0,6–1,0 % детей в России.

Причины резус-конфликта

Резус-конфликт может возникнуть только при беременности и только в случае, когда у матери отрицательный резус-фактор, у отца положительный и плод унаследовал резус-фактор от отца. Вероятность того, что плод унаследует положительный резус от родителей, составляет 60 %, а отрицательный — 40 %.

При смешивании кровотоков матери и плода, и как следствие, попадании резус-положительных эритроцитов плода в кровоток резус-отрицательной матери, организм женщины начинает производить «защитные» антитела против чужеродного для него белка — резус-фактора. Это и называется резус-конфликтом.

В большинстве случаев кровотоки матери и плода не смешиваются во время беременности, но иногда это все же происходит. Эритроциты плода попадают в материнскую кровь у 57 % женщин в первом триместре, у 15–16 % женщин во втором триместре и у 29–30 % женщин в третьем триместре.

Процессу попадания крови плода в материнский кровоток способствуют:

• роды;
• угроза выкидыша с кровоизлияниями (или без них, но с отслойкой хориона);
• травма живота;
• внематочная беременность;
• различные инвазивные диагностические процедуры во время беременности: хорионбиопсия (извлечение эмбриональных тканей — хориональных ворсин), амниоцентез (пункция плодовых оболочек для извлечения околоплодной жидкости) и кордоцентез (извлечение пуповинной крови плода);
• внутриутробная гибель плода;
• любое прерывание беременности (искусственный аборт, выкидыш);
• трофобластическая болезнь (пузырный занос);
• наружный акушерский поворот для смены предлежания плода с тазового на головное;
• переливание компонентов крови женщине без учета резус-фактора.

Если вы заметите сопоставимые симптомы, то рекомендуется проконсультироваться с врачом. Не рекомендуется заниматься самолечением, так как это может нанести вред вашему организму!

Нет такого явления, как симптомы резус-конфликта. В случае развития тяжелой гемолитической болезни у плода может наблюдаться уменьшение частоты и увеличение интенсивности его движений, связанных с развитием сердечной недостаточности и гипоксии (недостаточности кислорода) на фоне анемии . Рассмотрим тему внематочной беременности и анемии.

Во время первой беременности резус-конфликт и, соответственно, гемолитическая болезнь плода очень редко возникают из-за того, что обычно эритроциты плода попадают в кровь матери только в конце беременности или в родах. В начальной стадии ответа иммунной системы матери образуются антитела — иммуноглобулины класса М (IgM). Они имеют большие размеры и массу, поэтому не проникают через плацентарный барьер и не влияют на плод.

При последующих беременностях кровь плода, которая поступает в кровь матери, вызывает быструю иммунную реакцию, так как организм уже «запомнил», что такие эритроциты нужно атаковать. В результате образуются другие антитела — IgG. Они легко проникают к плоду и разрушают его эритроциты, что приводит к развитию гемолитической анемии (от лат. Hemolysis — разрушение крови). Из разрушенных эритроцитов выделяется большое количество билирубина, что вызывает появление желтухи у новорожденных.

При высоком содержании билирубина он может оказывать токсическое воздействие на головной мозг плода, что приводит к развитию ядерной желтухи. Кроме того, разрушение эритроцитов приводит к активации дополнительных очагов кроветворения в печени и селезенке плода, что вызывает увеличение размеров этих органов (гепатомегалия и спленомегалия). Из-за перегрузки печени другие ее функции, включая синтез белков, снижаются. Низкий уровень белка в крови приводит к увеличению проницаемости кровеносных сосудов и выходу жидкости в ткани, что приводит к отекам плода.

Анемия способствует гипоксии и изменению типа кровообращения плода на гиперкинетический, который характеризуется:

• увеличением силы и потока крови в сердце, что значительно увеличивает потребности сердечной ткани;
• увеличение скорости перекачки крови в сердце;
• снижение периферического сопротивления кровеносной системы.

Эти процессы могут привести к развитию сердечной недостаточности.

Гемолитическая патология плода классифицируется по степени тяжести анемии и наличию водянки:

• средняя степень анемии (гемоглобин в пределах 20–70 г/л);
• тяжелая анемия;
• тяжелая анемия с водянкой плода.

Распределение ГБП по уровню гемоглобина плода:

• легкая анемия — гемоглобин менее 20 г/л;
• средняя тяжелая анемия — гемоглобин в диапазоне 20–70 г/л;
• тяжелая анемия — гемоглобин более 70 г/л .

Резус-конфликт возникает не между мужчиной и женщиной, а между матерью и плодом. Следовательно, это состояние не способно вызвать бесплодие, невынашивание беременности, внематочную беременность или выкидыш.

Единственная потенциально опасная последствия резус-конфликта — это гемолитическая болезнь плода и новорожденного (ГБП и ГПН) . При серьезной анемии может развиться сердечная недостаточность и отек, в некоторых случаях плод может погибнуть .

Когда беременная женщина впервые обращается к врачу, ей необходимо пройти обследование для определения резус-фактора в крови и наличия антител к эритроцитам. Если у женщины обнаружен отрицательный резус-фактор, тогда этому обследованию должен подвергнуться отец ребенка. Если у него также обнаружен отрицательный резус-фактор, то дальнейшее обследование на антиэритроцитарные антитела не требуется.

Если у мужчины обнаружен положительный резус-фактор (или если резус-фактор отца неизвестен), рекомендуется повторное исследование резус-фактора и титра антиэритроцитарных антител во втором триместре (на сроке 18-20 недель) и также в 28 недель беременности. Если исследование не проведено до 28-й недели беременности, рекомендуется выполнить его перед введением антирезусного иммуноглобулина. Также целесообразно определить резус-фактор плода по анализу крови матери (после 10-12 недель беременности). Если у плода обнаружен отрицательный резус-фактор, дальнейшее определение антител к эритроцитам не требуется.

Если у матери обнаружены антиэритроцитарные антитела, следует пройти допплерометрию (на сроке 18-19 недель или позже, но не позднее 35 недель) — это ультразвуковое исследование плода, которое позволяет определить наличие анемии у плода.

Допплерометрия

С помощью допплерометрии определяют максимальную систолическую скорость кровотока в среднемозговой артерии (МССК СМА). Увеличение этого показателя с высокой долей вероятности указывает на развитие анемии у плода и требует медицинского вмешательства. Если при ультразвуковом исследовании обнаружено повышение скорости кровотока, то проводится забор крови у плода для подтверждения анемии и определения уровня гемоглобина — это необходимо перед проведением внутриутробного переливания крови.

Если при ультразвуковом исследовании плода выявляется анасарка (отек подкожной жировой клетчатки, рук и ног), скопление жидкости в полостях тела (асцит — в брюшной полости, гидроторакс — в плевральной полости, гидроперикард — в сердечной сумке), это указывает на тяжелое течение

гемолитической болезни плода.

Около половины случаев гемолитической болезни новорождённого протекают легко и обычно не требуют лечения. В случае тяжелой анемии, применяется процедура внутриутробного переливания крови плода, известная как внутриматочное внутрисосудистое переливание лейкофильтрованных эритроцитов донора (ЭМОЛТ). До этого были использованы другие методы, такие как плазмаферез, гемосорбция, применение десенсибилизирующих препаратов и пересадка кожного лоскута, но их эффективность не была доказана и их применение не рекомендуется.

Первое успешное внутриутробное переливание крови плода было проведено и описано в 1961 году Альбертом Уильямом Лайли. Он вводил донорские эритроциты в брюшную полость плода при помощи иглы под контролем рентгеновского излучения.

Сегодня процедура проводится следующим образом:

• Берется кровь донора с 0 (I) группой крови и отрицательным резус-фактором для получения ЭМОЛТ.
• Для контроля показателей крови плода до и после процедуры, а также для самого переливания, проводят кордоцентез (пункцию пуповины) под контролем ультразвука и с местным обезболиванием.

Кордоцентез

• Для предотвращения травмы сосудов и органов, связанных с двигательной активностью плода, в его кровоток вводится препарат из группы миорелаксантов.
• Объем переливаемой среды зависит от степени гемолиза (разрушения эритроцитов) и анемии плода.

Переливание крови помогает повысить уровни гемоглобина и гематокрита у плода, остановить патологические процессы, связанные с анемией, и продлить беременность как можно ближе к доношенному сроку. Внутриутробные переливания ЭМОЛТ можно проводить несколько раз с интервалом в 2-3 недели, до 32 недель беременности включительно, но вот в последние годы позволяется проводить процедуры до 35-36 недель беременности (с возможностью родов в 37 недель беременности).

Возможные осложнения процедуры:

• Тромбоз сосудов пуповины.
• Отслойка плаценты.
• Острая гипоксия плода.
• Преждевременный разрыв плодных оболочек.
• Преждевременные роды.
• Развитие инфекции.
• Кровотечение из места прокола пуповины.

Чтобы избежать травматизации плода во время родов, предпочтительным способом после внутриутробного переливания крови является кесарево сечение.

В случае резус-конфликта, роды часто проводятся досрочно, так как на поздних сроках беременности количество антител, поступающих к плоду, увеличивается.

Прогноз во многом зависит от состояния, степени тяжести гемолитической болезни, эффективности переливания крови, плодивый период и сопутствующей патологии плода. При тяжелых формах, без своевременной коррекции и родов прогноз может быть неблагоприятным (внутриутробная гибель плода, билирубиновая энцефалопатия и прочее). При своевременном выявлении и лечении проблемы прогноз благоприятный.

Профилактика конфликта резус

Гораздо эффективнее предупреждать конфликт резус и гемолитическую болезнь плода, чем лечить их.

Неспецифическая профилактика. Женщинам с отрицательным резус-фактором рекомендуется сохранять как первую, так и последующие беременности. Также следует избегать переливания определенных компонентов крови без учета резус-фактора.

У женщин, которые реагируют на резус-фактор (имеют титр антиэритроцитарных антител), особенно с гемолитической болезнью плода в анамнезе, может проводиться ЭКО с генетическим тестированием до имплантации. В 5-й день развития эмбриона производится забор нескольких клеток его внешнего слоя, которые затем подвергаются генетическому исследованию для определения резус-принадлежности эмбриона. После этого отбирают и переносят резус-отрицательного эмбриона в полость матки, что позволяет избежать рисков, связанных с гемолитической болезнью плода и новорожденного.

Для специфической профилактики конфликта резус используется антирезусный человеческий иммуноглобулин, который производится из плазмы крови человека. Плазма тщательно проверяется на вирусные инфекции и проходит этапы фракционирования и очистки, поэтому иммуноглобулин безопасен и не содержит инфекций.

Антирезусный иммуноглобулин связывает резус-антиген на поверхности эритроцитов плода и предотвращает иммунный ответ на попадание резус-белка в кровь.

Первые исследования по профилактике конфликта резус проведены в 1960 году. Ученые пришли к выводу, что предотвратить иммунный ответ матери можно с помощью введения антирезусной сыворотки, которая быстро связывает резус-антиген до его распознавания и сенсибилизации.

В 1965 году успешно проведена профилактика конфликта резус у женщин после родов.

Антирезусный иммуноглобулин может использоваться как во время беременности, так и после родов.

Антенатальная профилактика должна быть проведена всем резус-отрицательным женщинам с резус-положительным плодом или плодом с неизвестным резус-фактором на сроке 28 недель. При этом в крови беременной не должно быть титра антиэритроцитарных антител. Если препарат не был введен в 28 недель, его можно ввести позднее при отсутствии антител у беременной. После введения препарата антиэритроцитарные антитела могут циркулировать в организме в течение 12 недель, поэтому их исследование бессмысленно.

Есть ситуации, когда эритроциты плода могут попасть в материнскую кровь. В таких случаях рекомендуется вводить антирезусный иммуноглобулин профилактически. Факторы, способствующие попаданию крови плода в материнскую кровь, перечислены в первом разделе.

Список литературы