Острый тонзиллит - симптомы и лечение

Острый тонзиллит (Острая ангина) — заболевание инфекционной природы, которое передается воздушно-капельным путем. Оно сопровождается выраженным синдромом общей интоксикации, а его местным проявлением является воспаление одного или нескольких лимфатических глоточного кольца.

Острый тонзиллит может быть вызван бактериальными, вирусными и грибковыми возбудителями, а также их ассоциациями. Источником инфекции может быть больной человек или бактерионоситель.

Самым распространенным возбудителем бактериального фарингита у детей и взрослых является Streptococcus pyogenes, Streptococcus группы A (GAS).

Другие возбудители острого тонзиллита включают:

• стафилококк (Arcanobacterium haemolyticum, Neisseria gonorrhoeae, Corynebacterium diphtheriae);
• анаэробы (синегнойная палочка);
• микоплазмы (m. Pneumoniae);
• хламидии;
• аденовирусы 1–9 типа;
• энтеровирус Коксаки;
• вирус простого герпеса;
• вирус гриппа;
• вирус Эпштейн-Барра и другие.

Среди микозов наиболее часто острый тонзиллит вызывают грибы рода Candida, сосуществующие с патогенными и условно патогенными кокками.

Язвенно-некротический тонзиллит вызывается спирохетой Плаута-Венсана совместно с веретенообразной палочкой Венсана.

Бактериальный и вирусный тонзиллит

Если вы заметите подобные признаки, обязательно обратитесь за консультацией к медицинскому специалисту. Самолечение может привести к неблагоприятным последствиям для вашего организма!

Это заболевание развивается резко, обычно в течение двух дней, со сильной интоксикацией (общее недомогание, озноб, высокая температура до 38-40 градусов, головная боль, мышечные и суставные боли). При повышенной температуре появляется боль в горле, которая может распространяться в висок и ухо при жевании и глотании. Регионарные лимфоузлы увеличиваются в размерах и становятся болезненными при пальпации.

Здоровое и воспалённое горло

При осмотре глотки можно обнаружить характерные признаки заболевания.

При катаральной форме заболевания миндалины увеличиваются в размерах, становятся гиперемированными, наблюдается отек и покраснение мягкого нёба и нёбных дужек. При этом на поверхности миндалин не образуется налет. При фолликулярном тонзиллите воспалительный процесс начинается с мелких лимфоидных фолликулов, происходит их гноение, а затем открытие. При осмотре глотки во время болезни можно обнаружить на поверхности миндалин нечетко очерченные желтовато-белые точки.

Лакунарный тонзиллит характеризуется появлением налета или экссудата в устьях лакун, которые выступают на поверхность миндалины в виде островков. Этот налет трудно удалить и оставляет после себя кровоточащую язвенную поверхность.

В результате фолликулярного и лакунарного тонзиллита может развиться фибринозная форма заболевания, при которой поверхность миндалин полностью покрывается налетом.

Если возбудитель проникает в паратонзиллярную клетчатку и вызывает инфекцию мягких тканей, это может привести к развитию флегмонозного тонзиллита. В этой форме заболевания интоксикация усиливается, боль в горле усиливается, появляется асимметричный отек и увеличение шеи, затруднение в наклоне и вращении головы, а также характерный неприятный запах изо рта. Гнойный процесс может распространиться по пространствам шеи до клетчатки средостения и вызвать развитие медиастинита.

Вирусный тонзиллит (вызванный вирусом Коксаки типа А) характеризуется появлением герпетических высыпаний на миндалинах, мягком нёбе и нёбных дужках.

При аденовирусном тонзиллите воспаление в гортани и глотке распространяется не только на миндалины, но и на поверхность нёба и заднюю стенку глотки.

Острая форма тонзиллита, известная как ангина Симановского–Венсана, чаще поражает одну миндалину в виде некротических язв, покрытых серым налетом. При этом признаки интоксикации слабо выражены.

Острый тонзиллит, возникающий при системных заболеваниях кровеносной системы, характеризуется некрозом слизистой оболочки миндалин, который может привести к разрушению не только миндалин, но и мягкого нёба и стенок глотки с образованием рубцовых изменений. Тяжелое состояние больного обычно обусловлено основным заболеванием.

У маленьких детей (особенно у мальчиков) острый тонзиллит, вызванный стрептококками группы А, может сопровождаться желудочно-кишечными симптомами (боль в животе, тошнота и рвота).

Защита от стрептококкового фарингита осуществляется благодаря врожденным и адаптивным иммунным ответам организма. Кроме того, иммунные реакции содействуют развитию тяжелых постстрептококковых иммунных заболеваний. До недавнего времени эти процессы были малоизученными.

Для защиты организма от стрептококка группы А используются клеточные медиаторы врожденного иммунитета. Они включают эпителиальные клетки, нейтрофилы, макрофаги и дендритные клетки (ДК), которые выделяют различные растворимые воспалительные медиаторы, такие как антимикробные пептиды (AMP), эйкозаноиды вроде PGE2 и лейкотриен B4 (LTB4), а также хемокины и провоспалительные цитокины. В адаптивном иммунитете в тканях миндалин человека значительную роль играют ответы Th1 и Th17.

Существуют три разновидности заболевания:

1. одни развиваются первично;
2. другие являются вторичными;
3. третьи представляют собой специфические тонзиллиты.

Вторичные причиняются острыми инфекционными заболеваниями (такими как скарлатина, дифтерия и др.) и системными заболеваниями кровеносной системы (такими как агранулоцитоз, лейкоз).

Специфические тонзиллиты возникают на фоне специфических инфекций (таких как язвенно-пленчатый тонзиллит — ангина Симановского — Плаута — Венсана, вызываемая находящимися в симбиозе веретенообразной палочкой Плаута — Венсана и спирохетой Венсана, герпетический тонзиллит, вызываемый вирусом Коксаки А).

По форме выделяют:

• катаральный;
• фолликулярный;
• лакунарный;
• фибринозный;
• герпетический;
• флегмонозный (интратонзиллярный абсцесс);
• язвенно-некротический (гангренозный);
• смешанные формы тонзиллита.

Осложнения, которые возникают при этом заболевании, могут быть ранними или поздними.

Ранние осложнения связаны с распространением инфекции за пределы лимфоидной ткани и ухудшением симптомов интоксикации (паратонзиллярный абсцесс, медиастинит, септические состояния, инфекционно-токсический шок, вирусный менингит и менингоэнцефалит).

В поздних стадиях заболевания (через 2-4 недели) могут возникнуть острая ревматическая лихорадка и поражения почек, включая гломерулонефрит, реактивный артрит, а также возможна активация или обострение уже существующих системных аутоиммунных заболеваний (красная волчанка, системный васкулит).

Помимо общеклинического минимума, который предусматривает проведение ОАК, ОАМ и ежегодного флюорографического исследования, необходимо также выполнить следующие обязательные процедуры:

• определение уровня антистрептолизина-O в крови;
• взятие мазка из зева и носовых ходов для выявления корнебактерии дифтерии;
• сбор мазка для определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам.

Дополнительные методы диагностики включают:

• в большинстве случаев проведение ЭКГ;
• проведение серологического исследования на наличие вирусов респираторных инфекций в некоторых случаях;
• молекулярно-биологическое исследование крови на вирус Эпштейна — Барр;
• микроскопическое исследование мазков с миндалин на наличие гонококка;
• бактериологическое исследование слизи с миндалин и задней стенки глотки на наличие анэробных микроорганизмов;
• микологическое исследование носоглоточных смывов на наличие грибов рода кандида;
• определение уровня С-реактивного белка.

Хотя группа A стрептококком (GAS) является самым распространенным бактериальным возбудителем фарингита у детей и подростков, существует множество вирусных и бактериальных инфекций, симптомы которых могут имитировать фарингит. Врачи-клиницисты должны уметь распознавать симптомы фарингита, вызванного GAS, и использовать соответствующие методы диагностики и лечения для эффективной терапии антибиотиками.

Когда возникает подозрение на острый фарингит, необходимо провести дифференциальную диагностику между фарингитом, вызванным гемолитическим стрептококком А, инфекционным мононуклеозом и другими возможными причинами вирусного фарингита.

При наличии подходящих показаний, пациенту выдается направление для госпитализации в инфекционную больницу с круглосуточным стационаром. Если лечение проводится в поликлинических условиях, следующего дня участковый терапевт передает заявку на домашнее активное посещение пациента.

Необходимо изолировать пациента, часто проветривать помещение и убирать его с влажной уборкой. Воздух в помещении с пациентом облучают ультрафиолетовым излучением. Пациент получает отдельный набор посуды и не должен пользоваться общими полотенцами и зубными щетками.

Во время повышения температуры пациенту рекомендуют полупостельный режим. После снижения синдрома интоксикации и лихорадки, пациенту позволяют ходить по палате (после возникновения нормальной температуры в течение 7 дней). Пациенту также назначают обильное теплое питье (не менее 1,5-2,0 литров жидкости в день). В стационаре рекомендуется вводить физиологический раствор с аскорбиновой кислотой, чтобы снизить симптомы интоксикации. При повышении температуры тела выше 38 градусов, пациенту рекомендуют принимать 500 мг парацетамола, 200-400 мг ибупрофена или комбинированное лекарство с 500 мг парацетамола и 200 мг ибупрофена (препараты ибуклин, брустан). Если эти меры не эффективны, возможно внутримышечное введение литической смеси (анальгин 50% 1 мл + димедрол 1% 1 мл) и преднизолона в дозе 30-60 мг (1-2 мл).

Пациенту назначают полоскание горла антисептическими растворами. На рынке фармацевтических препаратов есть широко распространенные, доступные по цене и эффективные антисептики с широким спектром активности и низкой резистентностью микроорганизмов. К таким препаратам относятся хлоргексидин, мирамистин и Йокс.

Антибактериальное действие раствора Йокс обусловлено наличием йода в его составе. Раствор разводят в соотношении 5 мл (1 чайная ложка) на 100 мл воды. Горло полощут не менее 4 раз в день. Перед использованием спрея горло промывают обычной водой, чтобы удалить слизь. Спрей наносят не менее 4 раз в день.

Обязательно назначается этиотропный препарат для борьбы с возбудителем тонзиллита. В поликлинике наиболее удобно принимать препараты внутрь, в стационаре рационально вводить их внутримышечно.

При подтверждении роли корнебактерии дифтерии в развитии заболевания основное значение имеет введение противодифтерийной сыворотки лошадиного происхождения. Перед введением основной терапевтической дозы проводится биологическая проба дважды. На первом этапе вводят 0,1 мл разведенной сыворотки из ампулы, помеченной красным цветом, внутрикожно на внутреннюю поверхность предплечья. При правильном введении на коже появляется небольшой, плотный узелок на ощупь. Во внутреннюю поверхность предплечья другой руки вводят 0,1 мл физиологического раствора в виде контроля. Пациента наблюдают 20 минут. Если папула или гиперемия в месте введения не превышает 10 мм, то проба считается отрицательной. На втором этапе внутримышечно вводят 0,1 мл неразведенной сыворотки, помеченной синим цветом, на наружную поверность плеча. Если нежелательная реакция не наблюдается через 30 минут, то основная доза препарата вводится внутримышечно.

Разовая доза сыворотки составляет:

• для локализованных форм — 10 000–20 000 МЕ;
• при дифтерии гортани — 40 000–50 000 МЕ;
• для субтоксической формы — 40 000–50 000 МЕ;
• для токсической — 50 000–80 000 МЕ;
• для геморрагической — 100 000–120 000 МЕ;

Если терапевтический эффект не достигается, введение сыворотки можно повторить через 12–24 часа с использованием той же дозы.

Из антибактериальных препаратов рекомендуется назначать макролиды, такие как кларитромицин, мидекамицин или джозамицин:

1. Кларитромицин принимается в дозировке 500 мг однократно в день внутрь в течение не менее 7–10 дней.
2. Мидекамицин принимается в дозировке 400 мг 3 раза в день внутрь в течение не менее 7–10 дней.
3. Джозамицин применяется в дозировке 500–1000 мг 2 раза в день внутрь в течение не менее 7–10 дней.

Гонококковый тонзиллит лечится в условиях кожно-венерологического диспансера. Назначается цефтриаксон в дозировке 0,5 мг внутримышечно или левофлоксацин в дозировке 0,5 мг внутрь однократно. В связи с высоким риском сопутствующей хламидийной инфекции, вместе с цефалоспоринами назначается доксициклин в дозировке 600 мг. 3 таблетки по 100 мг, принимаемые через 1 час в 2 приема.

При общих вирусных инфекциях, таких как инфекционный мононуклеоз, генерализованная герпетическая инфекция или тяжелый грипп, острый тонзиллит, как правило, вызывается активацией условно патогенной флоры ротоглотки. Кроме противовирусного лечения, назначаются антибиотики, как и при обычном первичном бактериальном тонзиллите.

Препаратами первого выбора являются коефицированные пенициллины. Применение обычного пенициллина для терапии инфекции верхних дыхательных путей не рекомендуется из-за высокой устойчивости микрофлоры к нему.

Амоксициллин с клавулонатом принимается в дозировке 875+125 мг 3–4 раза в день внутрь в течение не менее 7 дней.

Цефалоспорины второго и третьего поколений, а также макролиды

Цефалоспорины второго поколения:

Цефуроксим принимается в таблетках по 250 мг, по 1 таблетке 2 раза в день внутрь.

Цефалоспорины третьего поколения:

• Цефиксим принимается в таблетках по 400 мг, по 1 таблетке в день внутрь;
• Цефотаксим во флаконах по 1 грамму, вводится внутримышечно на 2 мл 2% лидокаина, при этом добавляется 1 мл физиологического раствора 0,9%, чтобы обеспечить лучшее растворение, препарат вводится дважды в день; также возможно вводить его капельно в течение не менее 30 минут;
• Цефтриаксон во флаконах по 1,0 грамма, вводится внутримышечно на 2 мл 2% лидокаина, добавляется 1 мл физиологического раствора 0,9%, препарат вводится дважды в день; также возможно вводить его капельно в течение не менее 30 минут.

Если нужно, в большинстве случаев применяются фторхинолоны, карбапенемы и линкозамины в качестве резервных препаратов. Препараты тетрациклиновой группы не рекомендуется использовать из-за высокой устойчивости флоры и ограничений в применении у беременных и детей.

Если есть необходимость, решают вопрос о назначении антимикотического препарата для профилактики кандидоза индивидуально.

Для лечения грибкового тонзиллита обязательно назначаются системные антимикотики. Они принимаются внутрь в течение 10–14 дней (леворин, нистатин, амфотерицин В, кетоконазол, флуконазол). Также проводят полоскание горла антисептиками и ингаляции мирамистином.

При необходимости пациенту выдается листок нетрудоспособности или справка для учащегося о освобождении от учебы и занятий соответственно.

Примерные сроки нетрудоспособности:

• Катаральный тонзиллит — 5–6 дней;
• Фолликулярный — 6–8 дней;
• Лакунарный — 8–9 дней;
• Фибринозный — 11–12 дней;
• Флегмонозный — 13–14 дней.

Среднее время временной нетрудоспособности составляет 10–12 дней.

Критерии восстановления:

1. Нормализация температуры тела в течение 5 дней;

<

Прогноз. Профилактика