Лимфомы – это заболевания, свойственные первичному локальному злокачественному опухолевому росту, который исходит преимущественно из внекостномозговой лимфоидной ткани. В отличие от лейкозов с первичным поражением костного мозга и лейкемическими нарушениями периферической крови, лимфомы возникают в лимфатических узлах и проникают в окружающие ткани. При этом в костном мозге длительное время не образуются опухолевые клетки.
Краткое содержание статьи – в видео:
Лимфомы подразделяются на две основные группы:
- лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина или ходжинские лимфомы);
- неходжкинские лимфомы (лимфосаркомы, НХЛ) .
Ходжкинские лимфомы встречаются в 40 % случаев, а неходжкинские – в 60 %. Единственным достоверным дифференциальным признаком ходжкинских лимфом, в отличие от неходжкинских, является морфологическое исследование, при котором обнаруживаются специфические для болезни Ходжкина клетки Березовского – Штернберга – Рида. Для более точного определения диагноза проводятся иммуногистохимические исследования.
Согласно структуре онкологических заболеваний в Российской Федерации, лимфома Ходжкина занимает 9-10 место. Чаще мужчины заболевают, чем женщины, а городские жители – чаще сельских.
Отмечается два пика заболеваемости лимфомой Ходжкина среди взрослых:
- 20-30 лет.
- Старше 60 лет.
Вероятно, первый пик связан с увеличением пролиферативного потенциала клеток (способностью к делению), а второй пик – с ослаблением иммунного контроля.
Согласно данным Российского онкологического центра им. Н. Н. Блохина, каждый год в Российской Федерации выявляются примерно 10-12 тысяч новых случаев неходжкинской лимфомы, что составляет 2,6 % от всех злокачественных опухолей. Пик заболеваемости приходится на возраст 16-34 года .
Причины появления лимфом до конца не изучены, также существуют особенности течения заболевания у детей и на фоне иммунодефицита (например, ВИЧ).
Если вы обнаружите схожие симптомы, то лучше обратитесь за консультацией к врачу. Самолечение крайне опасно для вашего организма!
Симптомы лимфомы
Первые симптомы начала заболевания:
- ощущение слабости;
- повышение температуры тела до 38 °С и выше;
- повышенное потоотделение, особенно ночью.
Сначала проявления болезни будут похожи на клиническую картину ОРВИ или ОРЗ.
Через несколько недель появляются следующие изменения:
- снижение веса;
- увеличение лимфатических узлов.
Стоит помнить, что увеличение лимфатических узлов также может быть при ОРВИ, поэтому не стоит паниковать. Если шейные лимфатические узлы увеличиваются, нужно проверить зубы, рот и горло на наличие инфекции. При расчесывании головы, нервно-аллергических реакциях или педикулезе также могут увеличиваться лимфатические узлы.
При воспалительном заболевании лимфатические узлы становятся болезненными при пальпации, они плотно-эластичные и часто связаны с гиперемированной кожей. В отличие от них, лимфатические узлы при лимфоме являются плотными и абсолютно безболезненными.
Один из характерных признаков лимфомы — усиление или появление боли в лимфатических узлах при употреблении алкоголя. Может возникнуть зуд кожи и гиперергическая реакция на укусы насекомых (комаров и т. д.), которых раньше не было. Также стоит учитывать болезнь кошачьих царапин — воспаление лимфатических узлов после царапин или укусов кошек в течение 3-25 дней.
Увеличение лимфатического узла при онкологическом заболевании может быть признаком метастаза. Учитывая, что лимфатический узел является фильтром, который «ловит» инфекцию или опухолевые клетки, его увеличение указывает на наличие патологии. Вначале может увеличиться один лимфатический узел или группа узлов, а также возможно общее увеличение лимфатических узлов.
Воспалённые и увеличенные лимфоузлыПри продолжительном росте опухолевых масс в средостении (часть грудной клетки, между грудиной спереди и позвоночником сзади) и сдавление пищевода и верхних дыхательных путей появляется затруднение дыхания и глотания. При сдавлении сосудистого пучка проявляется симптом верхней полой вены, проявляющийся в отеке вен верхних конечностей и особенно головы и шеи.
Распространение опухоли в брюшной полости и толстой кишке приводит к кишечной непроходимости, отсутствию мочеиспускания и развитию гидронефроза. Если опухолевые клетки расположены в селезенке, она увеличится в размерах, и появится боль в левом подреберье из-за растяжения капсулы селезенки.
Патогенез лимфомы
Патогенез лимфомы Ходжкина и лимфомы неходжкинских лимфомотические заболевания различаются. Лимфома Ходжкина возникает в одном лимфатическом узле или в цепочке узлов, а затем распространяется в смежные узлы. Неходжкинские лимфомы, напротив, чаще возникают вне узлов и распространяются непредсказуемым образом.
Лимфоидная ткань
Патогенез лимфомы Ходжкина
Существуют различные теории происхождения лимфомы Ходжкина, из которых основные:
- генетическая — возникновение болезни связано с нарушением определенных цепей в генотипе клеток, нередко сопровождается семейной наследственностью;
- постинфекционная — в некоторых случаях в анамнезе пациентов отмечались инфекционные заболевания, такие как мононуклеоз, цитомегаловирус и др.;
- спонтанная бласттрансформация лимфоцитов — превращение лимфоцитов под воздействием различных стимуляторов, включая чужеродные антигены, в бластообразные формы, способные к делению.
Патогенез неходжкинской лимфомы
Не существует доказательственных теорий происхождения неходжкинской лимфомы. Однако отмечается повышенная частота заболеваемости у следующих групп пациентов:
- людей с семейной предрасположенностью, у родственников которых выявлены опухоли крови;
- пациентов, перенесших инфекционные заболевания;
- после иммуносупрессии и трансплантации печени, почек и сердца.
Таким образом, лимфомы возникают после сильного воздействия на иммунную систему, с последующим нарушением ее равновесия в виде бласттрансформации. При этой трансформации по неизвестным причинам клетки не превращаются во взрослые фенотипы. Это приводит к неуконтролируемому образованию бластов, что становится началом развития опухоли.
Классификация и стадии развития лимфомы
Согласно классификации Анн Арбор (модификация Котсуолд), лимфома может развиваться в четыре стадии.
Иллюстрация стадий лимфомы
Стадия I. Характеризуется поражением лимфатических узлов одного региона (регионарное поражение). Возможно также поражение одного лимфатического узла из другого региона, при этом к стадии I добавляется литера «Е».
Стадия II. В этой стадии происходит поражение не менее двух лимфатических зон выше или ниже диафрагмы. Это могут быть лимфатические узлы разных регионов, такие как шейные и подмышечные, узлы средостения и шейные и т. д. При поражении экстралимфатических тканей (печени, селезенки, костного мозга) и/или органа по ту же сторону диафрагмы к классификации добавляется литера «Е».
Стадия III. Лимфатические узлы поражены по обе стороны диафрагмы, например паховые и шейные, паховые и узлы средостения. В этой стадии также учитываются экстранодальные поражения (поражение опухолевыми клетками вне лимфатических узлов).
- III S(1) стадия — с поражением селезенки;
- III E(2) стадия — с локализованным экстранодальным поражением;
- III SE стадия: сочетание III S и III E.
Стадия IV. В этой стадии имеется множественное поражение лимфатических узлов в различных зонах организма или поражение экстралимфатических органов (одного или нескольких). Примечательно, что не все лимфатические узлы обязательно поражены.
Оценка общего состояния пациента является обязательной в классификации:
- Литера «А» добавляется, если нет общих симптомов интоксикации;
- Литера «В» характеризуется лихорадкой не менее трех дней подряд со значением выше 38°C, ночным обильным потоотделением, снижением веса на 10% от общего веса тела за последние 6 месяцев; это также включает повышение СОЭ (скорости оседания эритроцитов), уровня церулоплазмина, α2-глобулина, фибриногена, ЛДГ (лактатдегидрогеназы);
- Литера «Х» добавляется при больших размерах опухоли (более 10 см) и при наличии огромных опухолевых масс в средостении.
Осложнения лимфомы
Для оценки общего состояния больного при лимфоме используется шкала ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group).
| Уровень активности | Описание |
|---|---|
| 0 | Больной сохраняет физическую активность, подобную активности до появления заболевания. Он ведет себя без всяких ограничений, как полностью здоровый человек. |
| 1 | Физическая активность умеренно снижена. Больной способен самостоятельно передвигаться и выполнять легкие физические нагрузки, а также заниматься умственным трудом. |
| 2 | Физическая активность существенно снижена, возникает быстрая утомляемость. Однако, больной все еще может передвигаться и обслуживать себя. Он испытывает усталость, но постельный режим занимает менее половины светового дня. |
| 3 | Физическая активность значительно ограничена, больной не способен самостоятельно обслуживать себя дома. Утомляемость заставляет его проводить более половины дня в постели. |
| 4 | Самая тяжелая категория больных, они полностью обездвижены и все время находятся в постели или в сидячем положении. Они не могут сами обслуживаться и любая физическая нагрузка быстро истощает их. Взаимодействие с такими пациентами длительное и не продуктивное. |
Осложнения при лимфоме Ходжкина:
- В результате роста опухоли может произойти обструкция мочевых путей, пищеварительной и дыхательной систем, что приведет к сдавлению органов;
- Появление опухолевых инфильтратов в легких и ЦНС, что вызывает неврологические симптомы (паралич, парез, энцефалопатия) и пневмонию;
- При распространении опухолевого процесса возникает почечная, печеночная и сердечно-легочная недостаточность;
- Ухудшение иммунитета приводит к учащению инфекционных заболеваний и появлению оппортунистических инфекций, вызванных организмами, не представляющими угрозы для здоровых людей.
Осложнения при неходжкинской лимфоме имеют сходства, но также есть некоторые отличия:
- Чаще возникает лимфоматозный менингит;
- Может проявиться синдром верхней полой вены;
- Возможна двусторонняя непроходимость мочеточников;
- Разрастание опухоли в брыжейке кишки может вызвать кишечную непроходимость;
- Мышечная слабость конечностей может прогрессировать до полной неподвижности;
- Спинной мозг может быть подвержен сжатию;
- Опухолевые массы могут вызывать патологические переломы длинных костей.
Диагностика лимфомы
Обычно, в случае отсутствия явных симптомов заболевания и увеличения одного или нескольких лимфатических узлов, применяются антибиотики. Если ситуация не улучшается, выполняются другие дополнительные исследования (рентген грудной клетки, КТ, УЗИ) и пункционная биопсия. Точный диагноз лимфомы может быть поставлен только на основе гистологии, полученной при биопсии лимфатического узла. Самый информативный способ — взять измененный лимфатический узел. Для определения типа лимфомы и назначения химиотерапии необходимо провести полное морфологическое исследование с обязательным иммуногистохимическим анализом.
Перед взятием биопсии, помимо стандартного клинического обследования, необходимо исключить следующие факторы, которые могут влиять на изменение лимфоузлов:
- хронический лимфолейкоз и острый лейкоз по общему анализу крови;
- учесть, что лимфоцитоз может сопровождать инфекционные заболевания, такие как ВИЧ, вирус Эпштейна-Бара, цитомегаловирус, вирусные гепатиты, токсоплазмоз и другие;
- опухоль вилочковой железы (выявляется при помощи компьютерной томографии);
- уточнить, была ли недавно вакцинация или прием лекарственных препаратов.
Диагноз устанавливается только на основе результатов гистологического исследования пораженного лимфатического узла. Анализ проводится методом аспирационной биопсии (взятие клеток). Для этого под новокаином трепан-иглой (режущая игла, оснащенная пункционным пистолетом) берут столбик ткани пораженного органа, затем окрашивают и изучают под микроскопом.
Биопсия лимфатического узла
Иногда это недостаточно, и морфологи просят предоставить для исследования часть или всю лимфатическую пятну. В такой ситуации под местной анестезией полностью удаляют конгломерат пораженных лимфоузлов.
Для постановки диагноза используется последняя версия МКБ (Международная классификация болезней) с учетом стадии, которая оценивает распространение опухоли по лимфатическим узлам и тканям вне лимфатической системы, а также общее состояние пациента.
Также для диагностики лимфомы используются следующие методы визуализации:
- рентгенография грудной клетки в двух проекциях при отсутствии возможности выполнения КТ, МРТ или позитронно-эмиссионной томографии;
- ультразвуковое исследование (УЗИ) периферических, внутрибрюшных и забрюшинных лимфатических узлов и органов брюшной полости, при невозможности проведения КТ или МРТ (отсутствие оборудования в клинике или специалиста, а также страх пациента перед замкнутым пространством);
- компьютерная томография (КТ) грудной и брюшной полости, является стандартным методом исследования пациентов с лимфомами;
- магнитно-резонансная томография (МРТ) шеи, грудной и брюшной полости часто позволяет четко определить стадию заболевания;
- позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) и КТ всего тела с 18F-фтордезоксиглюкозой (ФДГ).
Визуализация лимфатических узлов и интерпретация полученных результатов во многом зависят от оборудования и специалиста, который проводит исследование. Для оценки динамики лечения лучше наблюдаться в одном медицинском центре и обращаться к тому же специалисту. Это поможет уменьшить ошибку методики и влияние человеческого фактора.
Лечение лимфомы
Нельзя самолечиться при увеличенных лимфатических узлах, так как это может привести к распространению инфекции или опухолевого процесса. Также прикладывание льда только усилит воспаление и ухудшит состояние пациента.
Лечение лимфомы Ходжкина включает использование лучевой и лекарственной терапии или их комбинации. Для лечения I и II стадий болезни назначаются дакарбазин, винбластин, блеомицин и доксорубицин. Для полного излечения на этих стадиях требуется не менее двух курсов. III и IV стадии требуют 6-8 курсов лечения препаратами, такими как прокарбазин, винкристин, циклофосфамид, адриамицин, этопозид и бленоксан.
Лечение неходжкинской лимфомы включает использование лучевой терапии и/или химиотерапии. В некоторых случаях проводят химиотерапию с последующей трансплантацией мезенхимальных стволовых клеток или костного мозга.
Показатели эффективности лечения оцениваются после 2-3 курсов химиотерапии с помощью УЗИ, КТ, МРТ или ПЭТ. Также проводят исследование костного мозга для верификации опухолевых клеток. В зависимости от полученных данных, эффективность лечения определяется как полная или частичная ремиссия, стабилизация заболевания или рецидив.
В литературе последних лет появились исследования о прогностическом значении микроРНК и других маркеров, позволяющих на ранних стадиях и после лечения определить возможность рецидива. Однако эти методы пока находятся на стадии клинических испытаний.
Прогноз. Профилактика
Прогноз при лимфоме Ходжкина зависит от вида и развития заболевания:
- при локальных формах лимфомы Ходжкина с ограничением выше диафрагмы пятилетняя общая и безрецидивная выживаемость пациентов составляет около 90% при комплексной терапии, десятилетняя и более — 80%.
- при лимфоме Ходжкина III A стадии пятилетняя общая и безрецидивная выживаемость составляет более 80%, при III Б стадии — около 60%.
- при IV стадии после полихимиолучевого лечения пятилетняя общая выживаемость составляет около 45%.
Молодые пациенты, особенно на ранних стадиях заболевания, имеют высокий процент выздоровления.
Неходжкинские лимфомы на ранних стадиях имеют относительно хороший прогноз. Современная терапия позволяет достичь более 10-летней выживаемости на ранних стадиях, но поздние стадии заболевания практически неизлечимы и приводят к смерти.
В онкологической практике применяется таблица прогнозирования выживаемости пациента с лимфомой.
| Международный прогностический индекс (МПИ): | ||
|---|---|---|
| Параметр | Благоприятный | Неблагоприятный |
| Возраст, годы | ≤60 | >60 |
| Общее состояние по шкале ECOG | 0-1 | 2-4 |
| Уровень ЛДГ в сыворотке | Нормальный | Повышен |
| Число экстранодальных очагов поражения | ≤1 | >1 |
| Стадия Ann Arbor | I-II | III-IV |
В правой колонке таблицы представлены значения, характерные для неблагоприятного течения заболевания. Если каждый параметр принять за единицу, то рассчитывается МПИ следующим образом:
- 0-1 — низкая группа риска;
- 2 — промежуточная низкая;
- 3 — промежуточная высокая;
- 4 или 5 — высокая.
При достижении полной ремиссии регулярно проводится осмотр и опрос пациента, лабораторные исследования, рентгенологический контроль органов грудной клетки, УЗИ брюшной полости и периферических лимфатических коллекторов. Частота обследования:
- в течение первого года — каждые три месяца;
- на второй год — каждые шесть месяцев;
- в дальнейшем — ежегодно.
После проведённой химио- и лучевой терапии необходимо проверять функции щитовидной и молочных желёз.
Список литературы
- Данилова Л. А., Родионов В. В., Арапова О. И. Учебно-методическое пособие «Злокачественные лимфомы» для медицинских работников и студентов. —Ульяновск, 2011. — 24 страницы.
- Давыдов М. И., Аксель Е. М. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2007 году // Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, 2009. — Том 20, № 3.
- Поддубная И. В., Семенова А. А., Пробатова И. А. Книга «Анапластическая крупноклеточная лимфома». — М.: МЕDIA MEDICA, 2010. — 123 страницы.
- Клинические рекомендации по диагностике и лечению лимфопролиферативных заболеваний. — Москва, 2014. — 296 страницы.
- Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению лимфопролитеративных заболеваний под редакцией Поддубной И. В., Савченко В. Г. — Москва, 2016. — 419 страниц.
- Мазуров В. И., Криволапов Ю. А. Классификация лимфом. Морфология, иммунофенотип, молекулярная генетика неходжкинских лимфом // Практическая онкология. — 2004. — Том 5, № 3. — Страницы 169-175.
- Пивник А. В., Шаркунов Н. Н. Статья «Лимфома Ходжкина» // Медицинский совет.— 2013.— №1. — Страницы 92-98.
- Руководство по онкологии под редакцией В. И. Чиссова, С. Л. Дарьялова. — М.:МИА, 2008. — 835 страниц.
- Д. Касчиато. Книга «Онкология», перевод с английского А. А. Моисеева, С. В. Кузнецова, Н. Г. Ивановой, Н. А. Рабиевой, В.М. Нечушкиной, под редакцией В. А. Ананича. — М.: Практика, 2009. — 1039 страниц.
- Клиническая онкогематология, издание 2-е. Руководство для врачей под редакцией профессора Волковой М.А. — М.: Медицина, 2007.
- Исследование «MicroRNA miR-21 overexpression in human breast cancer is associated with advanced clinical stage, lymph node metastasis and patient poor prognosis» авторов Яна Л.-Х., Хуанга X.-Ф., Шао К., Хуанга М.-Й., Денга Л., Ву К.-Л., Зенга Й.-Х., Шао Дж.-И. // Rna. 2008. Том 14. № 11. — Страницы 2348-2360.ссылка
- Исследование «miR-155 targets histone deacetylase 4 (HDAC4) and impairs transcriptional activity of B-cell lymphoma 6 (BCL6) in the EµmiR-155 transgenic mouse model» авторов Sandhu S.K., Volinia S., Costinean S., Galasso M., Neinast R., Santhanam R., Parthun M.R., Perrotti D., Marcucci G., Garzon R. // Proceedings of the National Academy of Sciences. 2012. Том 109. № 49. — Страницы 20047-20052.ссылка
