Лейомиоматоз лёгких (лимфангиолейомиоматоз) - симптомы и лечение

Если у вас возникнут похожие симптомы, необходимо обратиться к врачу для консультации. Самолечение может представлять опасность для вашего здоровья.

Легко доступный медицинский лексикон может начать образовываться в возрасте от 18 до 20 лет и продолжаться без заметных признаков, только с легкой одышкой в течение нескольких месяцев.

Пациенты становятся обращаться к медицинскому специалисту только при ярких клинических проявлениях. К ним могут относиться:

• трудности с дыханием — сначала только во время физической активности, затем и после самых обычных действий, таких как ходьба или выполнение домашних дел;
• пневмоторакс;
• сухой кашель или небольшое количество мокроты;
• свистящее дыхание;
• кровохарканье — симптом непостоянный и зависит от физической нагрузки;
• сжимающая боль в грудной клетке при дыхании.

Пневмоторакс

Лам — это генетическое заболевание, вызванное мутациями в генах TSC1 и TSC2 (чаще во втором). Первый ген кодирует гамартин, а второй — туберин. Эти белки подавляют фермент киназу, который является основным регулятором клеточного роста, что приводит к его активации и неуправляемому росту клеток в лёгких.

При лейомиоматозе в лёгких появляются так называемые лам-клетки двух типов: веретенообразные и эпителиоидные клетки. Их происхождение до сих пор неизвестно. Они являются доброкачественными, но могут распространяться по кровеносным и лимфатическим сосудам с помощью ферментов, которые они сами производят. Именно поэтому ЛАМ может возникать вновь после трансплантации лёгких.

Распространение ЛАМ [21]

Лам-клетки содержат эстроген- и прогестерон-рецепторы. Это объясняет усиление симптомов заболевания во время менструации и беременности. В свою очередь, снижение выработки эстрогенов после постменопаузы смягчает течение болезни.

Лам-клетки скапливаются вокруг бронхиол, кровеносных и лимфатических сосудов, сжимая их. Этот процесс может занимать несколько лет. При этом появляются следующие характерные клинические признаки лейомиоматоза:

• бронхообструктивный синдром — сдавливание бронхиол вызывает одышку, кашель и свистящее дыхание;
• микрогеморрагический синдром — сдавливание сосудов лёгких может вызвать кровохарканье.

Поражение лимфатических сосудов в грудной клетке приводит к скоплению лимфы и появлению у больного кашля с выделением светлой мокроты.

При разрушении лёгочной ткани образуются «воздушные ловушки», когда воздух задерживается в лёгких. Под плеврой появляются небольшие (до 1 см) узлы, заполненные белесоватой жидкостью. Со временем они превращаются в кисты, и их количество постепенно увеличивается.

Национальный центр по сердечно-сосудистым заболеваниям, респираторным заболеваниям и кроветворению считает ЛАМ находящимся в двух различных формах: индуцированный (самостоятельно возникающий) и связанный с туберозным склерозом (ТС-ЛАМ). У мужчин чаще всего диагностируется именно индуцированная форма заболевания.

С точки зрения локализации ЛАМ может представлять собой следующее:

• Фокусное проявление — ограничивается определенной областью опухолевого роста. Протекает без клинических проявлений. Чаще всего обнаруживается случайно при проведении рентгенологического исследования.
• Диффузное проявление — опухолевые узлы образуются в легких, почках, кишечнике и головном мозге. Прогрессирует быстро, за несколько лет. Сопровождается выраженной симптоматикой, такой как нарушение дыхания, отеки, учащенное сердцебиение, развитие сердечной и почечной недостаточности.

Среди осложнений выделяют следующие:

• Пневмоторакс связан с появлением воздуха в плевральной полости из лопнувшей кисты. В этом случае у больных с ЛАМ встречается более 65% случаев. Характерные симптомы: резкая одышка, острая или давящая боль в грудной клетке и учащенное сердцебиение.
• Хилоторакс возникает в результате скопления лимфы в грудной полости без воспаления серозных оболочек. Часто встречается. Симптомы включают одышку и учащенное сердцебиение.
• Ангиомиолипомы — это доброкачественные опухоли, которые появляются в почках. Они могут сдавливать структурную единицу почки, нарушая кровообращение, что может привести к почечной недостаточности. В результате уменьшается объем и концентрация мочи, артериальное давление и уровень креатинина и калия повышаются.
• Лимфангиолейомиомы — это кисты, которые возникают в брюшной полости и малом тазу и вызывают чувство переполненности и тяжести в животе.
• Хилоперикардит — скопление лимфы в соединительной оболочке сердца, вызывающее одышку, тахикардию и боли в области сердца.
• Хилоэзный асцит — скопление лимфы в брюшной полости, приводящее к увеличению размера живота, что вызывает одышку и резкую слабость.
• Менингиомы — это опухоли, которые сдавливают оболочки мозга. Они могут вызывать тошноту, головные боли, головокружение и потерю сознания.
• Хроническое легочное сердце — это увеличение правого желудочка сердца, которое встречается крайне редко. Появляются отеки на голенях и стопах, которые со временем распространяются по всему телу, а также усиливаются одышка, слабость и кашель. Это осложнение может возникнуть через 3-5 лет с момента появления первых симптомов болезни любой формы лейомиоматоза.

Хилотракс

Когда у больных появляется одышка, кашель и пневмоторакс, им следует обратиться к пульмонологу. Врач проведет осмотр пациента, соберет анамнез и выполнит функциональную, генетическую, лабораторную и инструментальную диагностику. В зависимости от результатов, пульмонолог может обратиться к узким специалистам, таким как ревматолог или фтизиатр.

Функциональная диагностика включает в себя нагрузочные пробы, такие как тест с шестиминутной ходьбой. Они позволяют определить прогрессирование заболевания и развитие легочной недостаточности.

Лабораторная диагностика включает анализ газового состава крови, что особенно важно при определении показаний для трансплантации легких и кислородотерапии.

Инструментальная диагностика

Основным методом диагностики является компьютерная томография высокого разрешения, которая позволяет установить тип заболевания:

• Определенный ЛАМ — присутствие одинаковых тонкостенных кист, покрытых альвеолярным и бронхиальным эпителием, содержащих ЛАМ-клетки. Наблюдаются опухоли во внутренних органах, лимфатических узлах, на сетчатках и во рту, хилоторакс, пигментные пятна, а также выявляется определенный или вероятный туберозный склероз. Для установления диагноза не требуется биопсия.
• Вероятный ЛАМ — присутствие более 10 тонкостенных воздушных кист без других изменений легочной ткани с типичной клинической картиной болезни. Требуются результаты биопсии.
• Возможный ЛАМ — характерная картина на КТ (тонкостенные кисты и ЛАМ-клетки), не подтвержденная биопсией.

Мультиспиральная компьютерная томография органов брюшной полости позволяет выявить опухоли в почках и увеличение лимфатических узлов. При непереносимости контраста можно провести МРТ органов брюшной полости.

МРТ головного мозга показывает опухоли оболочки мозга. Обследование особенно рекомендуется женщинам, получающим прогестагены.

Среди дополнительных методов диагностики выделяют: спирографию для исследования работы внешнего дыхания и диффузионной способности легких, ЭКГ для анализа работы сердца и хронического легочного сердца, позитронно-эмиссионную томографию для обнаружения онкологических процессов в легких и брюшной полости, а также денситометрию для измерения плотности костей.

Дифференциальная диагностика

Для диагностики ЛАМ необходимо исключить другие заболевания, включая гистиоцитоз Х, буллезный эмфизем легких, лимфоцитарную интерстициальную пневмонию, гиперчувствительный пневмонит, амилоидоз, саркоидоз, диссеминированный туберкулез и синдром Шегрена. Для этого проводятся биопсия легких с иммуногистохимическим исследованием и вентиляционно-перфузионное исследование с последующей компьютерной томографией.

Для получения консультации по ЛАМ, связанной с дыхательной недостаточностью, важно обратиться к пульмонологу при появлении тревожных симптомов. На данный момент не существует специфического лечения для ЛАМ. Врачи занимаются поддержкой пациентов и предотвращением осложнений. Пациентам с ЛАМ рекомендуется:

• решительно отказаться от курения;
• избегать применения препаратов с эстрогеном и беременности;
• пройти специфическую вакцинацию от респираторных заболеваний (гриппа, пневмококка и т. д.);
• применять кислородотерапию и ингаляционные бронходилататоры при необходимости;
• заниматься физической и дыхательной лечебной физкультурой;
• избегать занятий дайвингом и игры на духовых инструментах;
• избегать подъема тяжестей с натуживанием;
• не использовать барокамеру.

Основным методом лечения легочной ЛАМ является применение препаратов, ингибирующих рецепторы mTOR, таких как Сиролимус или Эверолимус.

На критической стадии заболевания пациентам с тотальным поражением легких и тяжелой дыхательной недостаточностью может потребоваться трансплантация легких. После операции функция легких значительно улучшается, хотя остается риск развития инфекционных воспалений и отторжения трансплантата.

Существуют некоторые противопоказания для трансплантации легких. Среди абсолютных выделяются:

• возраст старше 65 лет;
• выраженное истощение или ожирение II степени и выше;
• наличие ВИЧ, СПИД, туберкулеза, гепатитов С и В, невылеченных хронических заболеваний.

Симптоматическое лечение

Симптоматическое лечение направлено на устранение или снижение отдельных симптомов основного заболевания.

Методы симптоматической терапии включают:

• применение иммунодепрессантов, таких как Сиролимус и Рапамицин. Они подавляют активацию киназы, останавливают разрастание ткани и стабилизируют работу легких. Препараты эффективно применяются у пациентов с хилотораксом или накоплением жидкости в полостях других органов, таких как хилезный асцит, перикардит;
• плевродез — механическое удаление пространства, в котором может накапливаться жидкость. Данный метод применяется при повторяющихся эпизодах пневмотракса или хилотракса;
• эмболизация — закупоривание сосуда для уменьшения питания опухоли размером до 4 см;
• нефрэктомия — удаление почки при нарушении ее работы и невозможности удаления ее части;
• применение бронходилататоров (например, Формотерола или Тиотропия бромида) для расширения дыхательных путей при появлении кист. Эти препараты применяются только с целью симптоматического облегчения;
• лечение остеопороза у пациентов с сниженной минеральной плотностью кости.

При лечении противопоказаны препараты, содержащие эстроген, такие как противозачаточные или таблетки, принимаемые во время климакса.

Пациентам, страдающим от дыхательной недостаточности, может потребоваться кислородотерапия.

Также пациентам может потребоваться консультация психотерапевта или психолога для поддержки и стабилизации их психоэмоционального состояния.

ЛАМ и беременность

При беременности и родах возрастает риск развития пневмотракса и хилотракса. Если пациентка планирует беременность, важно проконсультироваться с врачом-генетиком, чтобы исключить возможность генетических изменений и туберозного склероза.

Во время беременности необходимо регулярно наблюдаться у пульмонолога, проходя обследования раз в три месяца, включая проверку функции легких, общий клинический анализ крови и УЗИ сердца.

Качество и продолжительность жизни не зависят от формы заболевания, и поэтому у очаговой формы более благоприятный прогноз. Диффузная патология может привести к сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности, а также к инвалидности.

Спорадический ЛАМ протекает тяжелее, чем ЛАМ, связанный с туберозным склерозом.

Пациенты, страдающие лейомиоматозом, в недавнем исследовании имеют увеличенную продолжительность жизни, в среднем 29 лет. Средняя выживаемость после появления первых симптомов зависит от возраста, проведенного лечения и таких факторов риска, как менопауза и прием эстрогенов.

Прогноз во многом зависит от раннего обнаружения, поведения пациента и соблюдения рекомендаций врача. При своевременном выявлении болезни и адекватной терапии пациенты могут вести обычный образ жизни и прожить до 60-70 лет.

Профилактика лейомиоматоза

Первичной профилактики не существует.

Во время беременности и применения эстрогенов состояние пациенток может резко ухудшиться, поэтому необходимо строго следовать всем рекомендациям врача. Регулярные обследования также играют важную роль.

Курение следует прекратить, а также рекомендуется прививаться от гриппа и пневмококка.

Список литературы