Кровотечение при беременности

Если во время беременности началось кровотечение, это следует воспринимать как тревожный признак, требующий немедленного обращения к врачу. Только специалист сможет оценить состояние будущей мамы и принять решение, следует ли беспокоиться о здоровье и ребенке.

Иногда женщины на ранних стадиях беременности не обращают внимания на появление кровянистых выделений из половых путей, рассматривая их как норму или даже принимая за менструацию.

После зачатия действительно возможно небольшое и кратковременное физиологическое кровотечение из-за адаптации организма. Однако это также может быть признаком серьезных отклонений, поскольку менструация не происходит во время вынашивания плода.

Под конец беременности любое кровотечение из половых путей почти всегда является опасным осложнением, которое может угрожать жизни женщины и будущего малыша. Из-за интенсивного кровоснабжения матки (500–700 мл в минуту) даже небольшое кровотечение может быстро привести к значительной потере крови. Без неотложной помощи есть риск потерять как женщину, так и ребенка.

Разновидности кровотечений

Кровотечение во время беременности входит в большую группу акушерских кровотечений, куда также входят кровотечения во время родов и послеродовом периоде.

В России акушерские кровотечения являются одной из главных причин материнской смертности (17%).

Разновидности кровотечений:

• внутреннее (внутреннее) — кровь собирается в брюшной полости (маточные трубы, матка) и визуально не обнаруживается;
• внешнее — кровь вытекает из половых органов женщины наружу;
• смешанное — сначала начинается внутреннее кровотечение, а затем кровь появляется наружу.

Если женщина с кровотечением, которое может привести к смерти, получит своевременную помощь от врачей — у нее есть шанс на спасение. Однако при абсолютно смертельном кровотечении лечение эффективных методов не существует.

В гинекологии кровотечения делятся в зависимости от места происхождения:

• Менструальное кровотечение — это выделение крови из полости матки, которое может быть естественным (месячные) или вызвано заболеваниями и травмами;
• Влагалищное кровотечение — это выделение крови из влагалища, при этом источник кровотечения может находиться в матке, на шейке матки или в самом влагалище.

В акушерской практике кровотечения при беременности делят на:

• Ранние — до 20 недель беременности;
• Поздние — после 20 недель беременности.

В Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (МКБ-10) различным состояниям, которые приводят к кровотечениям в ранние и поздние сроки беременности, присвоены различные коды:

• О03 — самопроизвольный аборт;
• O08.1 — длительное или массивное кровотечение, вызванное абортом, внематочной и молярной беременностью;
• O20 — кровотечение в ранние сроки беременности;
• О44.1 — предлежание плаценты с кровотечением;
• О45 — преждевременная отслойка плаценты;
• О46 — дородовое кровотечение, не классифицированное в других рубриках.

Причины кровотечений во время беременности

Разнообразные факторы могут быть причиной кровотечения во время беременности. Они могут быть вызваны изменениями в организме женщины или отклонениями в развитии плода. Одни причины могут способствовать кровотечению только на ранних стадиях беременности, другие — только на поздних, а некоторые сопровождают весь период беременности.

Кровотечение во время беременности: первый триместр

От 10–14-го дня после зачатия у женщины может начаться выделение крови из половых путей, которое называется имплантационное кровотечение. Этот процесс связан с присоединением эмбриона к стенке матки и считается естественным.

Кровотечение незначительное, а цвет крови может варьироваться от светло-розового до коричневого. Поскольку по времени появления имплантационного кровотечения оно совпадает примерно с датой ожидаемой менструации, многие женщины не догадываются о беременности, думая, что начались месячные, но они более скудные, чем обычно.

У приблизительно четверти беременных в первом триместре возможно кровотечение, вызванное патологическими процессами.

Выброс плода при эктопической беременности. По данным статистики, выброс плода происходит в 20% случаев, из которых 80% — в первом триместре (до 12 недель). Выделяют полный, неполный и угрожающий выброс плода.

В первых двух случаях беременность сохранить невозможно. При наличии угрозы выброса плода, при своевременной медицинской помощи врачей в 85% случаев удается избежать неблагоприятного исхода.

Прекратившаяся эктопическая беременность. Если зародыш прикрепляется не в полости матки, а за ее пределами, это эктопическая беременность. Чаще всего развивается в маточной трубе (98–99%), реже — в брюшной полости или яичнике.

В случае внематочной беременности неизбежно наступает её прерывание – либо спонтанным образом (трубной аборт или прорыв маточной трубы), либо путём медицинского вмешательства (хирургическим путём). Спонтанное прерывание сопровождается серьезным кровотечением и представляет угрозу для жизни женщины.

Молярная беременность (пузырный занос) чаще всего диагностируется у девушек младше 17 лет или у женщин старше 40 лет. Это происходит из-за нарушения роста и развития внутренних оболочек зародыша. В результате эмбрион погибает, а оболочки превращаются в аномальную ткань, которая продолжает активно развиваться.

Этот материал похож на скопление пузырьков, напоминающих виноград, поэтому он получил название пузырного заноса. Аномальная ткань постепенно разрушается и покидает влагалище в виде кровяных сгустков, иногда сопровождаемых сильным кровотечением. В таких случаях женщина должна обратиться за консультацией не только к гинекологу, но и к онкологу.

Ретрохориальная гематома — из-за частичного отслоения тканей происходит кровоизлияние и образование скопления крови между слизистой оболочкой матки и хорионом (будущей плацентой). В первом триместре процент таких кровотечений составляет 18%.

Ситуация может развиваться по двум сценариям:

• постепенно рассасывается ретрохориальная гематома, и беременность продолжает нормально развиваться;
• полное отделение плодного яйца приводит к гибели эмбриона.

Иногда причиной кровотечения на ранних сроках беременности является шейка матки — узкий канал, соединяющий тело матки с влагалищем. Под воздействием гормонов форма, размер, цвет и чувствительность шейки матки изменяются значительно. При половом акте, осмотре у гинеколога или взятии мазка могут появиться кровянистые выделения — сосуды становятся хрупкими и легко подвержены травмам.

У некоторых женщин в просвете шейки матки (цервикальном канале) могут образовываться децидуальные полипы — доброкачественные образования, которые возникают только при наличии беременности и исчезают после родов. В большинстве случаев они не вызывают беспокойства и обнаруживаются только при осмотре у гинеколога. Иногда полипы могут стать причиной появления кровянистых выделений.

Кровотечение во время беременности: второй триместр

Второй триместр длится с 14-й по 27-ю неделю беременности. В этот период кровотечение может возникнуть из-за различных причин, которые характерны как для ранних (до 20 недели), так и для поздних сроков беременности (от 20 недели).

Общие факторы, способствующие кровотечению в первом и втором триместрах:

• Доброкачественные образования в просвете шейки матки — децидуальные полипы;
• Состояние, при котором беременность прерывается из-за нарушения развития плода или других факторов — самопроизвольный выкидыш (возможен до 22-й недели);
• Состояние, при котором эмбрион гибнет, а эмбриональные оболочки перерождаются в аномальную ткань и продолжают расти — пузырный занос.

Самые распространенные причины кровотечения после 20 недель беременности — предлежание плаценты и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

Предлежание плаценты — это состояние, при котором плацента располагается рядом с отверстием в шейке матки (внутренним зевом) и таким образом перекрывает родовые пути.

Виды предлежания:

• плацента полностью перекрывает внутренний маточный зев;
• плацента перекрывает внутренний маточный зев не полностью.

Предлежание плаценты является причиной 34% случаев кровотечений во втором триместре. Это всегда наружное кровотечение, вызванное отслойкой аномально расположенной плаценты. Диагноз обычно ставят после 16 недель гестации.

Предлежание плаценты встречается приблизительно один раз на 200 беременностей.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) – частичное или полное отделение плаценты от стенки матки до рождения ребёнка. Отслойка может вызывать очень сильное кровотечение, которое угрожает жизни матери и малыша.

Типы кровотечения в случае преждевременного отслойки плаценты:

• внешнее (видимое) — кровь выходит из влагалища;
• внутреннее (скрытое) — кровь скапливается между стенкой матки и отделившейся плацентой, образуя ретроплацентарную гематому;
• смешанное (комбинированное) — сочетание внутреннего и внешнего кровотечения.

Кровотечение при беременности: третий триместр

Наиболее распространенные причины кровотечения в третьем триместре беременности — предлежание и преждевременная отслойка плаценты. Эти состояния также являются наиболее опасными для здоровья матери и плода: в случае отсутствия своевременной медицинской помощи могут привести к их гибели.

Причиной кровотечений на всех этапах беременности могут быть децидуальные полипы в канале шейки матки, но они не представляют угрозы ни для плода, ни для матери.

Сопутствующие симптомы кровотечения

Симптомы зависят от конкретной причины кровотечения и чаще всего сопровождаются болями.

При угрожающем выкидыше женщина может ощущать тянущую боль внизу живота и наблюдать небольшие кровянистые выделения. Если процесс выкидыша начался, боль становится схваткообразной из-за сокращений матки, которая старается избавиться от нежизнеспособного плода. При этом кровотечение становится очень интенсивным.

При патологической беременности, женщина чувствует тянущие боли внизу живота и в области поясницы, также возможны неприятные ощущения в прямой кишке. Кровянистые выделения не слишком обильные, чаще всего пятнистые. Цвет может варьироваться от ярко-красного до коричневого.

При разрыве маточной трубы у пациентки возникает острая боль, а кровотечение скорее всего внутреннее.

Признаки внутреннего кровотечения при нарушенной патологической беременности:

• внезапная интенсивная боль внизу живота, отдающая в промежность, прямую кишку или поясницу;
• слабость и головокружение;
• потеря сознания;
• бледность кожи и холодный пот;
• снижение артериального давления;
• учащенный пульс.

При симптомах внутреннего кровотечения необходимо немедленно обратиться за медицинской помощью.

Ситуация с плацентой может возникнуть после 20-й недели беременности и проявиться в виде влагалищного (внешнего) кровотечения, обычно без болевых ощущений. Кровь, вытекающая из влагалища, обычно имеет ярко-алый цвет.

Вызвать кровотечение могут физические усилия, запор, сильный кашель или гинекологическое обследование. У некоторых женщин такое состояние сопровождается схваткообразными болями и может привести к преждевременным родам.

При преждевременном отслоении плаценты сначала возникает острая боль в месте отслоения, которая затем распространяется на весь живот и поясницу, а в некоторых случаях может напоминать почечную колику.

Живот становится твердым, плод трудно ощутить. Треть беременных не жалуется на боль вообще, что затрудняет постановку диагноза. Кровотечение может быть как незначительным, так и обильным. Кровь имеет темный оттенок, с комочками.

При пузырном выпадении многие женщины испытывают сильную тошноту и рвоту. У некоторых увеличивается артериальное давление сначала беременности. Живот у пациенток с пузырным выпадением начинает расти быстрее, и его размеры не соответствуют нормальному развитию беременности. В кровянистых выделениях могут быть частицы ткани, напоминающие по внешнему виду виноградную гроздь.

Диагностика при кровотечении

При обнаружении кровотечения у беременной диагноз врач ставит на основе жалоб, симптомов, гинекологического осмотра, а также инструментальных и лабораторных исследований.

Лабораторные исследования

Для всех будущих мам, у которых есть проблемы с кровотечением во время беременности, очень важно изучить уровень эритроцитов, гемоглобина и тромбоцитов. Кроме того, необходимо проверить работу свертывающей системы и другие факторы крови, чтобы оценить общее состояние женщины и учеть степень потери крови.

Группа крови и резус-фактор играют ключевую роль во время беременности. Исследование этих параметров помогает определить совместимость крови между матерью и плодом и подготовиться к возможной трансфузии крови.

Анализирование уровня бета-ХГЧ помогает врачу определить патологическую (например, внематочную или молярную) беременность на ранних сроках. Бета-ХГЧБета-субъединица хорионического гонадотропина человека, гормон, вырабатываемый плацентой для поддержания беременности, можно обнаружить в крови беременной женщины уже на 8-й день после овуляции.

В зависимости от конкретной причины кровотечения и состояния пациентки могут потребоваться другие лабораторные исследования.

Диагностика с помощью инструментов

Во время беременности всем пациенткам рекомендовано ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза, при условии, что в момент процедуры нет кровотечения.

С помощью УЗИ врач может:

• необходимо уточить, где находится плодное яйцо — внутри или снаружи матки;
• проанализировать размеры и состояние плода, его сердцебиение и движения;
• проверить наличие угрозы выкидыша;
• убедиться, что в матке расположен плод, а не патологические образования;
• определить положение плаценты, а также возможное место и площадь ее отслойки;
• изучить размеры и структуру гематомы;
• выявить свободную жидкость в брюшной полости в случае внутреннего кровотечения.

Иногда для уточнения диагноза требуется проведение ультразвукового исследования трансвагинальным датчиком, который вводится во влагалище. Этот подход позволяет получить детальные изображения органов малого таза и лучше оценить расположение плаценты.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) органов малого таза часто используется в качестве дополнительного метода диагностики при подозрении на преждевременное отслойку плаценты. Иногда она применяется при подозрении на редкие формы внематочной беременности и для выявления заболеваний репродуктивной системы.

Для оценки состояния плода в третьем триместре беременности врач может назначить кардиотокографию (КТГ) — измерение частоты сердечных сокращений плода и регистрация его реакции на сокращения матки. Этот метод помогает выявить гипоксию (недостаток кислорода), брадикардию (замедленный сердечный ритм), тахикардию (ускоренный сердечный ритм) и другие аномалии.

Способы лечения кровотечений

Подбор лечения для женщины с кровотечением врач осуществляет в зависимости от конкретного нарушения, стадии беременности, уровня потери крови, состояния и здоровья матери и ребенка.

Ранняя стадия беременности

Кровотечения на начальных этапах беременности (до 20 недель) редко являются обильными. Тем не менее, важно обратиться к врачу при появлении любых кровянистых выделений или болей.

При угрозе выкидыша для сохранения беременности часто применяют ожидающую тактику с ограничением физических нагрузок, стрессов и восстановлением нормального сна. Возможно назначение гемостатической терапии — лекарств для остановки кровотечения.

Также врач может применить медикаментозную поддержку беременности с использованием прогестерона. Этот важный гормон отвечает в организме женщины за зачатие и вынашивание плода.

В случае неполного естественного выкидыша часто делают хирургическое вмешательство — вакуум-аспирацию. Это процедура, при которой при помощи специального насоса удаляется содержимое матки. Также применяется выскабливание для удаления эмбриона или плода через шейку матки. При молочнике также выполняется вакуум-аспирация, но в этом случае удаляются аномальные ткани из маточной полости.

Лечение внематочной беременности включает хирургическое вмешательство. Объем операции определяется индивидуально врачом в зависимости от конкретной ситуации. В некоторых случаях необходимо удалить часть женской репродуктивной системы. Это может произойти, например, при серьезном повреждении или разрыве маточной трубы. В таких ситуациях требуется ее удаление.

Удаление одной маточной трубы делает зачатие сложнее, но не исключает возможность последующей беременности, если вторая труба проходима.

Поздние сроки беременности

В отделении акушерском находятся женщины, у которых беременность с предлежанием плаценты и периодическими кровянистыми выделениями. Врачи назначают лекарства, чтобы сохранить беременность до 37–38 недель, затем выполняют кесарево сечение Кесарево сечениеХирургическая операция, при которой ребенок рождается через разрез в матке и в нижней части живота женщины..

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты часто сопровождается массивными кровотечениями, что представляет угрозу для матери и плода. В случае необходимости проводят экстренное кесарево сечение.

В случае незначительной кровопотери и стабильного состояния женщины и плода, предпочтение отдается тактике наблюдения — пациентка остается в стационаре под присмотром врача. Это возможно, например, при кровотечениях из-за децидуальных (цервикальных) полипов. Применение тактики наблюдения может продлиться до 38-40 недель беременности и завершиться естественными родами.

При обильном кровотечении беременную доставляют в больницу на любом сроке — может понадобиться операция, а в некоторых случаях даже переливание крови. Перед операцией вводят внутривенно растворы, восполняющие потерю жидкости.

Прогноз и профилактика

Прогноз зависит от того, что стало причиной кровотечения и насколько серьезной была потеря крови. Если причину кровотечения удалось найти и устранить вовремя — прогноз для пациентки и плода может быть благоприятным.

Иногда возможны случаи кровотечения, которые могут привести к прерыванию беременности или преждевременным родам. В итоге некоторые женщины сталкиваются с проблемами зачатия.

Если женщина потеряла одну маточную трубу из-за внематочной беременности, существуют методы помощи, такие как ЭКО, которые могут помочь им забеременеть. Но после удаления матки женщина уже не сможет выносить детей.

Для предотвращения кровотечений важно начать профилактические меры задолго до начала беременности. Это включает в себя тщательное обследование, выявление гинекологических проблем и своевременное их решение. Здоровый образ жизни также способствует сохранению репродуктивного здоровья женщины.

Источники

1. Акушерские кровотечения: клинические рекомендации / Минздрав РФ. 2016.
2. Савельева Г.М., Шалина Р.И., Сичинава Л.Г. и др. Акушерство: учебник. 2-е изд., перераб. и доп. М., 2020.
3. Hendriks E., MacNaughton H., MacKenzie M.C. First trimester bleeding: evaluation and management // Am Fam Physician. 2019. Vol. 99(3). P. 166–174.
4. Жаркин Н.А. Кровотечения в акушерской практике // Вестник ВолгГМУ. 2013. № 3. С. 3–8.

Видео по теме:

Вопрос-ответ:

Что такое кровотечение при беременности?

Кровотечение при беременности — это нежелательное явление, которое может возникнуть в любое время во время беременности. Оно может иметь различные причины, от простого разрыва сосудов до серьезных осложнений, требующих медицинского вмешательства.

Какие могут быть причины кровотечения при беременности?

Причины кровотечения при беременности могут быть разнообразными, включая ранний признак проблем с плацентой, угрозу выкидыша, внематочную беременность, осложнения второй половины беременности, инфекции, повреждение шейки матки и другие факторы.

Каковы симптомы кровотечения при беременности?

Симптомы кровотечения при беременности могут включать в себя выделения крови из влагалища, боли внизу живота, головокружение, слабость, снижение уровня ЧД и другие проявления. Важно обратиться к врачу при первых признаках кровотечения.

Как определить, когда кровотечение при беременности становится опасным?

Если кровотечение при беременности сопровождается сильными болями внизу живота, высокой температурой, тошнотой, рвотой, головной болью, темными выделениями, учащенным пульсом, обмороками — это может свидетельствовать о серьезных осложнениях и требует немедленного обращения к врачу.

Каково лечение кровотечения при беременности?

Лечение кровотечения при беременности зависит от его причины и степени опасности. В некоторых случаях требуется стационарное лечение, применение медикаментозной терапии, хирургическое вмешательство или другие методы, назначенные врачом.