Носовое кровотечение - симптомы и лечение

Эпистаксис — общая проблема заболеваний ЛОР-органов, которая возникает при повреждении сосудов в полости носа, носоглотке, околоносовых пазухах, а также при повреждении верхней стенки полости носа.

Эпистаксисом сталкиваются не только оториноларингологи, но и терапевты, и врачи скорой помощи. Около 10% пациентов с носовым кровотечением обращаются в медицинские учреждения, так как не могут справиться с этой проблемой самостоятельно. Из них около 1% требует хирургического вмешательства, если меры первой помощи и медикаментозная терапия не дали результатов.

Носовое кровотечение сталкивается с 60% населения хотя бы один раз в жизни. Дети в возрасте 6-10 лет, особенно проживающие в жарком сухом климате или страдающие аллергическим насморком, являются наиболее подверженными этому. У взрослых же носовое кровотечение часто возникает в результате травмы, повышенного артериального давления или нарушения свёртываемости крови. Артериальное давление может повышаться в самолете или на большой высоте в горах, что может привести к носовому кровотечению.

Не возможно точно определить частоту носового кровотечения, так как большинство случаев разрешаются самостоятельно или с помощью самолечения и не документируются.

80% случаев кровотечения происходят из области Киссельбаха — сосудистого сплетения, которое находится в передних отделах перегородки носа.

Сплетение Киссельбаха

Для большинства людей носовое кровотечение не является серьезным. Однако, для пациентов с тяжелыми заболеваниями, такими как гемофилия, и для пожилых людей, оно может быть опасным, так как может привести к значительной потере крови и резкому падению кровяного давления.

Если вы обнаружили какие-либо одинаковые признаки, рекомендуем обратиться к врачу. Самолечение может повредить ваше здоровье!

Носовое кровотечение является признаком, а не отдельным заболеванием. В современной медицинской литературе принято деление носовых кровотечений на передние и задние.

Носовое кровотечение

Передние кровотечения возникают при повреждении небольших сосудов передней части носовой перегородки, они видны сразу, незначительны и часто самостоятельно прекращаются.

Задние кровотечения встречаются гораздо реже, проходят тяжелее и представляют угрозу для жизни пациента. Они возникают спонтанно, в основном у старших пациентов, имеющих сопутствующие заболевания, такие как гипертоническая болезнь или нарушение свертываемости крови. Заднее кровотечение может вначале проявляться без симптомов или постепенно сопровождаться тошнотой, кровавой рвотой, анемией, кровохарканьем, черным водянистым стулом.

Небольшая потеря крови до 100-150 мл не наносит большого вреда организму, но дети или пациенты с изменчивой психикой могут впасть в панику или потерять сознание.

При дальнейшей потере крови возникают следующие симптомы:

• слабость;
• шум, звон в ушах;
• мелькание мушек перед глазами;
• головокружение;
• ускоренное сердцебиение;
• бледность кожи.

Если помощь не будет оказана вовремя, состояние ухудшается:

• артериальное давление снижается;
• появляется одышка;
• кожа на кистях и стопах становится синей.

Потеря крови более одного литра приводит к развитию геморрагического шока – потере сознания, заметному увеличению частоты сердечных сокращений, резкому падению артериального давления.

Главная причина возникновения кровотечения — это нарушение целостности сосудов в носовой полости, пазухах носа или носоглотке. Сосуды могут быть повреждены в результате травмы или спонтанного расслоения.

Основными сосудами, отвечающими за кровоснабжение носовой полости и перегородки, являются передняя и задняя решетчатые артерии (верхние секции), клиновидно-небная артерия (задние секции), большая небная артерия и верхняя губная артерия (нижние секции). Ветви этих артерий образуют анастомозы (переплетения) и в некоторых местах подходят очень близко к поверхности слизистой оболочки.

Артерии в носовой полости

В передних секциях носовой перегородки с обеих сторон расположено множество кровеносных сосудов, образующихся переплетениями вышеуказанных артерий. Этот участок был назван в честь знаменитого немецкого отоларинголога зоной Киссельбаха или киссельбаховым переплетением. У детей кровотечения из носа чаще всего возникают именно из этой области.

Кровотечение из носа, которое повторяется несколько раз, называется рецидивирующим. Чаще всего оно вызвано следующими причинами:

• повышение артериального давления (49% пациентов с рецидивами);
• последствия травмы (21%);
• прием определенных лекарств (9%);
• заболевания носа и придаточных пазух (6%);
• заболевания печени (4%);
• опухоли и прочие заболевания (4%);
• причина повторных эпизодов не установлена (7%).

Носовое кровотечение имеет различные причины:

Причины:

1. Повреждение сосудистой стенки:

• травма;
• искривление перегородки носа — слизистая носовой перегородки при этом растягивается и становится тоньше;
• новообразования в полости носа и в околоносовых пазухах.

2. Нарушение свертываемости крови:

• гемофилия;
• тромбоцитопения (снижение количества тромбоцитов в крови);
• дефицит витамина К — активное соединение, которое участвует в обмене веществ и образовании факторов свертывающей системы.

3. Разрежение слизистой оболочки

• атеросклероз;
• гипертоническая болезнь;
• геморрагические диатезы (заболевания, характеризующиеся повышенной кровоточивостью);
• заболевания печени;
• болезни носа и носовых пазух;
• лейкоз.

Местонахождение:

1. Носовые кровотечения из сосудов полости носа:

• из передних отделов полости носа;
• из задних отделов полости носа.

2. Носовые кровотечения из сосудов вне полости носа:

• из околоносовых пазух, носоглотки;
• из внутричерепных сосудов;
• из внутренней сонной артерии;
• из сосудов твердой мозговой оболочки.

3. По периодичности:

• однократные;
• рецидивирующие;
• привычные (кровотечения появляются несколько раз в год).

Степень потери крови может быть легкой, средней или тяжелой. Для оценки используются следующие критерии:

Осложнения кровотечения могут произойти из-за потери крови или из-за побочных эффектов способов его остановки. Самое распространенное осложнение кровотечений — острая потеря крови. Слабое кровотечение можно остановить самостоятельно, оно не является опасным. Массивная потеря крови приводит к значительной потере, которая нарушает кровообращение и функциональность организма.

Для этой ситуации характерны:

• бледность кожи;
• уменьшение артериального давления;
• холодный, липкий пот;
• уменьшение объема циркулирующей крови и задержка крови в отдельных сосудистых областях;
• анемия;
• снижение уровня гемоглобина;
• уменьшение гематокрита (соотношение объема красных кровяных клеток к общему объему крови);
• в случае продолжения потери крови пациент умирает.

Методы остановки кровотечения из носа также имеют свои особенности, связанные с анатомией и физиологией слизистых оболочек. Использование тампонады носа может привести к следующим последствиям: сжатие здоровых сосудов, нарушение целостности слизистой оболочки, что способствует повторному кровотечению.

Для постановки диагноза необходимо провести комплексное обследование, включающее общий осмотр, осмотр отоларинголога (ЛОР) и лабораторное исследование.

Общий осмотр

В ходе первичного осмотра могут быть выявлены симптомы, связанные с возможными причинами кровотечения.

При генетических формах гемофилии наблюдаются поражения скелета и другие признаки патологии опорно-двигательного аппарата. Выделяются синяки, кровоизлияния в области глазных белков, а также точечные кровоизлияния на фоне общей бледности кожи.

При заболеваниях печени может наблюдаться желтушная окраска кожи, слизистых и глазных склер.

С генетическими нарушениями, такими как Рандю-Ослерова болезнь (недоразвитие сосудистой стенки), появляются характерные красные пятна на губах, носовых крыльях и других участках кожи.

При гипертонической болезни возможно покраснение кожи и повышение артериального давления.

Осмотр у отоларинголога

При обследовании необходимо провести переднюю и заднюю риноскопию, а также фарингоскопию.

Наиболее предпочтительным методом является эндоскопический осмотр с использованием специального оборудования. Он позволяет обнаружить кровоточащие сосуды и внимательно осмотреть полость носа, включая труднодоступные участки.

Эндоскопия носа

В последнее время для диагностики патологий носа и околоносовых пазух широко используются различные функциональные исследования:

• реография (оценка кровотока в сосудах);
• контактная биомикроскопия (метод осмотра слизистой оболочки под микроскопом с использованием специального освещения);
• лазерная допплерография (оценка состояния мелких сосудов).

Лабораторное исследование

Всем пациентам с кровотечением необходимо провести лабораторные анализы, включающие:

• общий анализ крови (уровень гемоглобина, гематокрита, тромбоцитов);
• биохимический анализ крови (уровень глюкозы, печеночных ферментов и др.);
• коагулограмму (время кровотечения, время свертывания).

При наличии отклонений в лабораторных показателях, рецидивирующих кровотечениях и подозрении на наследственные заболевания крови требуется проведение полного гематологического исследования.

Остановка кровотечения из носа – одно из самых ранних методов медицинской помощи. Гиппократ предложил сжимать крылья носа, чтобы предотвратить потерю крови. Знание правильной последовательности действий очень важно, так как носовое кровотечение может случиться с каждым человеком в течение его жизни.

Предварительная помощь:

1. Если кровотечение возникает из передних частей носа, будет достаточно сесть или положить пострадавшего с поднятой головой. Многие считают, что нужно наклонять голову назад, но это неправильно. В таком случае кровь начинает попадать в желудок, что вызывает тошноту и рвоту. Это положение головы также затрудняет отток крови из вен головы и шеи, повышая давление в артериях и ухудшая ситуацию.
2. Необходимо определить, из какой половины носа идет кровь. Часто достаточно вставить в эту половину небольшой ватный или марлевый шарик, смоченный сосудосуживающими каплями («Нафтизин», «Санорин») или 3% раствором перекиси водорода.
3. Твердо прижмите крыло носа пальцем к носовой перегородке и удерживайте в таком положении до 15 минут.
4. Приложите холод к переносице – кусочек льда, завернутый в целлофан или влажное полотенце.
5. Измерьте артериальное давление. Если оно повышено и пациенту прописан препарат от гипертонии, то следует его принять. Если это первое резкое повышение давления, то необходимо вызвать скорую – гипертонический криз особенно опасен у пациентов без прежнего диагноза гипертонической болезни (высокий риск инсульта).
6. Если меры не помогли в течение 15-20 минут, необходимо вызвать скорую. Оказывайте первую помощь до приезда врача.

Если кровотечение повторяется несколько раз в месяц, необходимо обратиться к ЛОР-врачу в плановом порядке.

Врачебная помощь.

Наиболее распространенный метод остановки кровотечения из носа – тампонирование. При правильном и своевременном применении эффективность этого метода составляет 80-90%.

Существуют два способа тампонирования носа: передний и задний. В большинстве случаев передний вариант достаточен.

1. Передний тампон. Поводом для переднего тампонирования полости носа служит отсутствие результата от простых методов остановки переднего носового кровотечения в течение 15 минут. В качестве тампона используют длинные узкие ленты из бинта. Их можно пропитывать мазями с антибиотиками или препаратами, останавливающими кровотечение. Тампоны слоями укладывают в кровоточащую половину носа с помощью пинцета и носового зеркала. Затем обязательно уложите тампоны и в другую половину носа, чтобы избежать смещения носовой перегородки. Для фиксации тампонов используется специальная повязка. Пациента оставляют под постоянным наблюдением, регулярно осматривая заднюю стенку глотки. Эффективность переднего тампонирования обусловлена механическим давлением плотно уложенного тампона на место с поврежденным сосудом, а также свойствами препарата, которым пропитан тампон. Тампоны оставляют в носу на протяжении 1-3-4 дней.


Передняя тампонада

2. Задняя тампонада. Если после переднего тампонирования кровь продолжает стекать по задней стенке глотки, используют заднюю тампонаду носа. Плотный тампон квадратной формы вводят в задние части носоглотки с помощью специального катетера, затем снова выполняют переднюю тампонаду и закрепляют задний тампон нитками. Вместо марлевых тампонов могут использовать губки, пропитанные средством, останавливающим кровотечение. Также разработаны специальные носовые катетеры-баллоны, которые устанавливаются в носовой ход и раздуваются воздухом, представляя альтернативу классическому тампонированию носа.


Задняя тампонада

Возможные последствия тампонирования носовой полости для остановки кровотечения:

• Протоки придаточных пазух носа могут быть заблокированы, повышая риск воспалительных процессов у пациентов с пониженным иммунитетом;
• Наличие тампонов в носу может вызывать дискомфорт, головную боль, повышение температуры и общие признаки воспалительной реакции организма;
• Тампоны могут травмировать слизистую оболочку носа и, при неправильном уходе, создавать условия для развития патогенных микроорганизмов.

В случаях, когда поврежденный сосуд небольшой и обнаружен врачом, кровотечение может быть остановлено при помощи современного медицинского оборудования, такого как лазерная фотокоагуляция, криокоагуляция, диатермокоагуляция с использованием игольчатого электрода, холодноплазменная коагуляция.

В экстремальных случаях, когда сосуд находится в задних частях носа, представляет собой большую ветку или ствол, кровотечение может быть остановлено хирургическим путем – перевязкой крупных сосудов. Этот метод применяется редко – у 4,5–10% пациентов, находящихся в стационаре. Чаще всего он применяется, если врачебная помощь не оказала результатов.

Лекарственная терапия.

Помимо механических методов остановки кровотечения из носа, применяются лекарственные препараты:

• Препараты для снижения артериального давления при гипертонической болезни;
• Терапия, направленная на остановку кровотечения при нарушениях свертываемости крови.

При значительной потере крови проводится кровезаменение. В тяжелых случаях лечение может быть проведено комплексно отоларингологом, терапевтом, кардиологом, гематологом и реаниматологом.

Прогноз будет зависеть от причины кровотечения, общего состояния пациента, а также наличия и степени выраженности основного заболевания. В большинстве случаев прогноз оказывается благоприятным.

Чтобы предотвратить повторные носовые кровотечения, следует соблюдать следующие рекомендации:

• Избегайте травмирования носа. Для многих детей характерна «пальцевая» травма (просто говоря, «кивание» в нос), при которой слизистая носа полностью не излечивается. Образуются сухие корки, и удаление их пальцем вызывает появление участков эрозии и повреждение сосудов. Родителям следует рассказать ребенку о неблагоприятных последствиях таких действий.
• Не нужно сильно сморкаться и активно промывать нос в период заживления после недавно прошедшего эпизода кровотечения.
• В течение суток после кровотечения не следует заниматься интенсивными физическими упражнениями, особенно связанными с наклонами головы и поднятием тяжестей.
• Для увлажнения носа и в период заживления рекомендуется использовать солевые растворы (Аква ЛОР, Аква Марис, Салин, физиологический раствор). Эти растворы максимально приближены по составу к жидкостям организма человека и предотвращают высыхание слизистой оболочки. Некоторые солевые растворы также содержат пантенол, который способствует более быстрому заживлению.
• Наносите на передние части носа препараты, стимулирующие регенерацию поверхностных клеток слизистой оболочки, такие как аптечные масла на основе витаминов А и Е, спрей Олифрин, гель Солкосерил.
• Принимайте Аскорутин для укрепления сосудистой стенки, по 1 таблетке 3 раза в день в течение 10 дней.
• Следите за влажностью воздуха, особенно в зимний период, когда помещение подогревается. Чтобы устранить чрезмерную сухость в комнате, полезно использовать увлажнители воздуха.

Увлажнение воздуха

Пациент также должен знать меры профилактики относительно своего основного заболевания и придерживаться медицинских рекомендаций. Основные меры профилактики включают контроль артериального давления, выявление и лечение заболеваний системы свертывания крови и своевременное обращение за медицинской помощью.

Список литературы