Косолапость - симптомы и лечение

Косолапость или Clubfoot представляет собой сложное искривление стопы, при котором подошва сгибается и пяточная кость отклоняется кнутри, то есть передний отдел стопы повернут внутрь (эквинус). Таким образом, пятка выворачивается и стопа отклоняется от продольной оси бедра и голени.

Косолапость [9]

Если не подлечить эту патологию, стопу станет опираться на наружный край, а носки будут складываться внутрь. Это может привести к серьезным проблемам со ходьбой, таким как шаткость и боли в ногах. В некоторых случаях человек может полностью потерять возможность ходить.

Косолапость является распространенным заболеванием и встречается у 2-4 детей из 1000 новорожденных. Развитие косолапости у мальчиков более вероятно. В половине случаев обе ноги поражены косолапостью.

Причины развития косолапости

Обычно косолапость является врожденным пороком, но иногда она может быть приобретенной.

Скорее всего, врожденная косолапость является результатом диспластических процессов, когда соединительная ткань, отвечающая за формирование опорно-двигательного аппарата, развивается неправильно. Данная дисплазия может быть вызвана различными факторами во время беременности:

• вредные привычки матери;
• инфекции, перенесенные во время беременности;
• нарушения развития плода;
• тазовое предлежание;
• избыточное давление на плод при маловодии или гипертонусе матки .

Приобретенная косолапость может появиться в любом возрасте при изначально здоровой стопе. Причиной могут быть:

• последствия травмы, например неправильно сросшегося перелома, повреждения сухожилия с его последующим укорочением, неустраненного подвывиха или ложного сустава (псевдоартроза);
• неврологические заболевания, такие как полиомиелит, нейропатия, стеноз позвоночного канала с неврологическими симптомами;
• системные и генетические заболевания, такие как артрогрипоз, синдром Ларсена, синдром Эскобара, синдром Элерса-Данлоса, лейкодистрофия;
• тяжелые ожоги.

Если у вас появились схожие симптомы, обязательно обратитесь к врачу. Не пытайтесь самолечиться – это может негативно сказаться на вашем здоровье!

Если у ребенка есть врожденная косолапость, ее можно заметить сразу после рождения из-за специфического положения и формы стопы.

На ранних стадиях болезни врач отмечает необычное положение стопы: она сгибается в сторону подошвы, наружный край стопы опущен (это называется избыточная супинация), а передний отдел отклоняется от вертикальной оси.

Избыточная супинация

Если косолапость продолжается длительное время, к указанным признакам может добавиться поперечная складка кожи внутри стопы. Один очевидный симптом — варусная деформация пальцев, когда пальцы отклоняются от продольной оси наружу.

Варусная деформация пальцев

На поздних стадиях появляются мозоли и ороговения на стопе в области избыточной нагрузки или на непредназначенных для этого участках. При врожденной косолапости первые признаки мозолей можно заметить через несколько недель после начала ходьбы ребенка, примерно в год. В случае приобретенной косолапости мозоли появляются постепенно и их развитие может занимать несколько месяцев.

Еще один симптом косолапости — нарушение объема движений стопы. Ее невозможно привести в правильное положение. Попытки сделать это с помощью рук вызывают сильное сопротивление и боль.

Из-за плохой подвижности голеностопа у ребенка снижается мышечная масса ног. Это приводит к ослаблению и дисбалансу в работе мышц. Комплексный анализ всей ноги может выявить вращение голени — скрутку вокруг продольной оси.

Вращение голени

Такие проявления, в сочетании с установкой стопы в экивинус, делают походку ребенка перекатывающейся, тяжелой и неуклюжей. Пациенты также часто жалуются на быструю утомляемость и боль в мышцах. Описанный комплекс нарушений часто сопровождается укорачиванием ноги (в случае односторонней косолапости), что вызывает хромоту.

Во время беременности возникают патологические изменения, которые приводят к врожденной косолапости. Они связаны с нарушением развития опорно-двигательного аппарата и нервной системы. У большинства пациентов эти изменения довольно однотипные:

• мышцы-разгибатели и пронаторы (мышцы, поворачивающие стопу внутрь) недоразвиты;
• задняя большеберцовая мышца прикрепляется в нетипичной точке;
• точка прикрепления ахиллова сухожилия смещается.

Нормально нагрузка при ходьбе равномерно распределяется между тремя основными зонами стопы: головкой первой кости (большого пальца), пятой плюсневой костью (нижней части мизинца) и пяточной костью. Здоровая стопа смягчает удары после шага и перекатывается от носочной части к пяточной. При косолапости статическая и динамическая работа стопы нарушается. Опора переносится на наружный край, что вызывает болезненность и мешает шагать, так как полноценный перекат в таких условиях невозможен.

Эти проблемы связаны с особенностью мягких тканей, таких как мышцы и сухожилия, и изменением формы таранной кости, что нарушает анатомию таранно-ладьевидного сустава.

Таранная кость

Если косолапость остается без лечения, она может прогрессировать. Когда ребенок начинает ходить самостоятельно, обычно развиваются различные патологии, такие как артралгии — хронические боли в суставах из-за излишней и неравномерной нагрузки. В косолапую походку также вовлечены позвоночник, коленные и тазобедренные суставы.

При приобретенной косолапости патогенез связан не с врожденной несостоятельностью или укорочением мышц, а с деформацией, вызванной сокращением и рубцеванием мышц и мягких тканей после травм или заболеваний нервной системы.

Косолапость может проявляться в парной или односторонней форме (это имеет важное значение для прогноза). Её также разделяют на природную и приобретенную.

Часто возникает неясность в определении термина «вторичная косолапость», который обозначает не любую приобретенную косолапость, а ту, которая возникла из-за врожденных патологий нервов и мышц.

Также существует специальный термин для косолапости, которая возникла снова после излечения — рецидивирующая косолапость, а также для такой, которую устранили, но остался риск повторения — корригированная косолапость .

Если у пациента наблюдается необычное анатомическое строение, говорят об атипичной косолапости. У таких пациентов форма стопы отличается от обычной косолапости. Такой тип патологии требует особенного подхода в лечении, так как может включать в себя особые деформации, такие как избыточно глубокий свод, укорочение пальцев, изменение формы стопы и т. д.

Указанные признаки косолапости могут быть частью разных классификаций. Врачи обычно используют классификацию, основанную на степени тяжести патологии. Однако вместо традиционной, но не объективной системы классификации по степеням «легкая, средняя, тяжелая», они используют шкалы для оценки тяжести, например, шкалу Пирани, которая включает 6 клинических признаков. Каждому признаку присваивается определенное количество баллов. Их сумма позволяет оценить тяжесть косолапости на этапе первичного осмотра и в процессе лечения. Эта шкала универсальна и используется в лечебных учреждениях по всему миру.

Классификация Понсети-Смоли основывается на эффективности лечения. Она анализирует результаты коррекции косолапости, оценивая различные признаки, такие как изгибание стопы вверх, отклонение пяточной кости, выравнивание переднего отдела стопы и поворот костей голени. Эта классификация позволяет сделать вывод о результатах проведенного лечения.

Классификация Катералли разделяет косолапость на 4 типа в зависимости от степени вовлеченности мягких тканей или костных компонентов. Это важно для хирургов-ортопедов при планировании операции.

Несмотря на множество авторских мнений и различные классификации косолапости, не удалось достичь единого мнения по вопросу классификации. Практикующие врачи используют различные типы классификаций в зависимости от потребностей и целей пациента. Более того, в некоторых клиниках успешно используют собственные классификации.

Позднее обнаружение косолапости само по себе является осложнением. Учитывая тесную связь стопы с опорно-двигательным аппаратом, неустраненная косолапость осложняется при начале активной ходьбы (независимо от формы патологии).

В случае врожденного типа косолапость быстро усугубляется. При этом податливость стопы снижается, а контрактура суставов повышается. Стопа отклоняется от вертикальной оси и фиксируется в этом положении.

Сложившаяся ситуация заставляет пациента ходить на передненаружных или только наружных отделах стопы. Это вызывает боли в зонах нагрузок и формирует зоны гиперкератоза (уплотнения кожи).

В дальнейшем возникают бурсы — защитные образования, смягчающие силу толчков. Они располагаются глубоко под кожей, в зонах нагрузок суставов. В случае косолапости такие уплотнения не характерны, однако организм пытается защититься от избыточного давления при ходьбе.

Бурсы на стопе

При косолапости страдает биомеханика движения: ребенок не может своевременно и правильно освоить ходьбу, он часто получает травмы разной степени тяжести (повреждение кожи переднего отдела за счет «чиркающих» движений, вывихи и переломы после падений из-за шаткости при ходьбе).

Пациент с приобретенной косолапостью не может ходить как прежде и вынужден приспосабливаться к новому, патологическому образцу походки. Он изменяет привычные движения, что может обострить сопутствующие хронические заболевания и вызвать регулярную боль в отдаленных частях опорно-двигательного аппарата.

Так как на фоне косолапости некоторые мышцы прекращают работу, другие мышцы начинают работать интенсивнее, возникает мышечный дисбаланс.

Особенно тяжелые последствия наблюдаются при односторонней косолапости. Она приводит к асимметрии, когда пораженная нога становится короче здоровой. Разность длины ног вызывает перекос таза, а вместе с ним и деформацию позвоночника — компенсаторный сколиоз, который в свою очередь может вызывать проблемы в работе других органов, например опущение печени и почек.

Перекос при сколиозе

Длительная косолапость влияет на костный компонент опорно-двигательного аппарата. Появляются подвывихи в суставах стопы и голеностопных суставах. Неравномерная нагрузка приводит к деформирующему остеоартриту и инвалидизации пациента.

Не всегда можно определить косолапость самостоятельно, поэтому ортопед несколько раз осматривает каждого ребенка в течение первого года после рождения. Любые нарушения ходьбы и заметные деформации стоп, которые появились у взрослых людей, также требуют осмотра специалиста для уточнения диагноза.

Физическая диагностика

Диагностика косолапости, особенно врожденной, во многом является физической. Первые признаки косолапости можно обнаружить сразу же после рождения. Это означает, что осмотр и клинические тесты позволяют поставить правильный диагноз без использования лабораторных и инструментальных методов.

Физический осмотр подразумевает визуальную оценку внешнего вида ног. Врач обращает внимание на положение стоп, которое в случае косолапости будет стремиться к эквинусному, характер и степень деформации, укорачивание стопы или ноги.

В случае ребенка, который уже может ходить, или взрослого пациента также оценивают ходьбу и ее особенности.

Врач анализирует объем движений в суставах и их ограничение: активные, то есть выполняемые самим пациентом, и пассивные, которые совершаются с помощью врача.

Принимается во внимание состояние мышц ног: их тонус, сила и симметрия этих параметров. Важное значение имеет цвет и температура кожи, пульсация сосудов в дальних отделах ноги и сохранение чувствительности.

Сбор анамнеза

Врач оценивает не только объективные данные, но также учитывает риск косолапости на основе анамнеза (истории болезни). Для этого специалист:

• уточняет состояние и возможные патологии у ребенка в эмбриональный период и в течение недели после рождения;
• обсуждает с родительницей и изучает ее медицинскую карту, чтобы выявить факторы, влияющие на появление косолапости: инфекционные заболевания во время беременности, интоксикации от вредных привычек или неконтролируемого приема лекарств, влияние неблагоприятных факторов окружающей среды;
• анализирует влияние акушерских факторов риска: тазовое предлежание плода, маловодие, опухоли матки, стяжения и спайки родовых оболочек;
• уточняет, какие врожденные или диагностированные после рождения заболевания нервной системы и генетические патологии были или есть у женщины.

В случае приобретенной косолапости особое внимание обращается на возможные причины в анамнезе: переломы, вывихи и подвывихи, ожоги и тяжелые рубцовые процессы после ран стопы, повреждения сухожилий и результат лечения перенесенной травмы.

Также выясняют анамнез по неврологическим ситуациям. Сюда входят активные или перенесенные заболевания спинного мозга и нервных сплетений, а также патологии и повреждения периферических нервов. Выясняют, были ли у пациента инфекционные заболевания, влияющие на нервную проводимость.

В диагностическом поиске иногда привлекают врача-невролога или нейровертебролога, в том числе для исключения врожденных аномалий позвоночника.

Особое внимание уделяют сбору анамнеза по системным заболеваниям и синдромам, способным вызвать косолапость, например ревматоидному артриту, системной склеродермии, остеоартрозу и т.д.

Инструментальная диагностика

Инструментальные методы обследования при косолапости не многочисленны, но их результаты информативны.

Для внутриутробной диагностики с 16-й недели беременности назначают УЗИ. Однако только на основе этого исследования нельзя поставить окончательный диагноз — требуется дальнейшее обследование после родов.

В рамках базового обследования делают рентгенографию стопы и голеностопного сустава в двух проекциях. В сочетании с данными анамнеза и физического осмотра такой объем диагностики обычно достаточен. Рентгенография позволяет выявить особенности анатомии костей стопы и суставов, возможно вызвавшие косолапость.

В отдельных случаях тяжелой косолапости с подвывихами суставов и сложными нарушениями их соотношений ортопеды прибегают к дополнительным методам: магнитно-резонансной или компьютерной томографии.

Иногда по рекомендации невролога ортопед может назначить электронейромиографию. Она позволяет оценить проводимость импульсов по нервным стволам, которые отвечают за работу стоп, и определить уровень нарушений.

Электронейромиография

В попытке выявить системное заболевание или генетическую патологию генетики могут назначить исследование крови на специфические маркеры предполагаемых болезней.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз актуален при подозрении на приобретенную косолапость или в случаях поздно выявленной косолапости, когда ребенок уже начал ходить. В этом случае необходимо отличить косолапость от приведенной или серповидной стопы, вертикального положения таранной кости, вальгусной деформации заднего отдела стопы, подвывиха клиновидных костей и атипичного прикрепления передней большеберцовой мышцы.

Иногда дифференциальный диагноз затрагивает и вышележащие отделы. В таких случаях исключают дисплазию тазобедренных суставов с антеверсией шейки бедра, когда она наклонена вперед и образует больший угол с осью бедра.

Лечение детской косолапости подразделяется на консервативное и хирургическое. Выбор метода терапии зависит от своевременности диагностики, выраженности деформации, характера патологии, степени нарушений и возраста ребенка. Однако отмечено, что от 6 до 80,5% пациентов не поддаются консервативному лечению. Это объясняется тем, что значительная часть анализируемых случаев косолапости связана с атипичными формами, сопровождающимися различными анатомическими нарушениями.

Независимо от выбранного метода, основные принципы лечения остаются неизменными: раннее начало, полное устранение деформации, продолжительное наблюдение до завершения формирования стопы и текущая коррекция выявленных отклонений.

Консервативное лечение

В рамках консервативного лечения используются различные методы с разным уровнем доказательной эффективности.

При легкой степени косолапости могут применяться массаж, кинезотерапия (гимнастика) и физиотерапия. Также используются эластичные бинты и ортезы разной жесткости и конструкции для фиксации стопы в правильном положении, а также специальная ортопедическая обувь. Эти методы лечения могут применяться как самостоятельно, так и в сочетании с другими методами при более тяжелых формах патологии.

Один из наиболее распространенных методов консервативного лечения врожденной косолапости является этапное гипсование. Сначала ортопед разминает стопу и пытается вывести ее в более правильное положение. После достижения положительного результата, даже минимального, на ногу накладывается жесткий гипсовый бинт. Процедура повторяется через некоторое время. Этот метод позволяет значительно скорректировать положение стопы и полностью устранить деформацию.

Такое лечение длится несколько лет. В это время движение пациента ограничено, чтобы избежать повреждений или смещения гипсовой повязки. Если ребенок уже начал ходить, рекомендуется использование ходунков.

Существует также специальный метод этапной гипсовой коррекции, известный как метод Понсети. Он предполагает длительное ношение ортезов и часто используется до того, как ребенку исполнилось 3-4 года. Для достижения наилучшего результата также может потребоваться небольшая хирургическая манипуляция — разделение ахиллова сухожилия, которое применяется только при методе Понсети. В редких случаях, если у стопы достаточная гибкость, разделение сухожилий может быть отменено. Решение об этом принимается на основе внешнего вида стопы в процессе лечения.

Брейсы

Брейсы используются для профилактики повторного развития косолапости. Несмотря на сложный алгоритм лечения, этот метод показывает высокую эффективность по сравнению с классическим гипсовым повязками. В современной ортопедии метод Понсети является основным при лечении врожденной детской косолапости.

Возможные осложнения при консервативном лечении включают пролежни и дерматит от контакта с гипсом, избыточную коррекцию деформации, появление или ухудшение деформации при ошибочной технике нанесения гипсовой повязки, переломы костей стопы или голени, а также рецидив косолапости.

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство применяется, когда консервативная терапия не приводит к желаемым результатам или в случае позднего диагноза.

Операции могут быть выполнены на мягких тканях (сухожилиях, связках и капсулах суставов), на костях или с использованием комбинированных хирургических техник.

Задачи операции включают послабление перенапряженных мягких тканей, изменение точек прикрепления и удлинение сухожилий, разрезание костей с последующей реконструкцией, включая использование внешних фиксаторов, таких как аппарат Илизарова.

Аппарат Илизарова

Комбинированные методы хирургии часто используются при тяжелой косолапости или у пациентов более старшего возраста, когда стопа уже полностью сформирована.

Осложнения, связанные с операциями, схожи с осложнениями других видов хирургического лечения и не имеют специфических проявлений. Местные осложнения могут включать кровотечение, повреждение окружающих структур, инфекцию, отек, несостоятельность швов, ишемию кожи, отрыв сухожилий от новых точек прикрепления и рецидив косолапости. Также могут возникнуть сердечная, дыхательная и почечная недостаточность, а также сепсис.

Ортезирование

По завершении хирургического или консервативного лечения пациентам обычно назначается ортезирование стоп. Если ортезирование изначально не было основным методом лечения, некоторые врачи рассматривают его как реабилитационную стадию.

Для ортезирования используются туторы, аппараты и брейсы. Туторы — жесткие пластиковые шины-желобки, фиксирующие стопу в правильном положении в состоянии покоя. Аппараты — аналогичные туторам, но с шарнирами, что позволяет сохранять правильную динамику движения при ходьбе. Брейсы — ортезы в виде обуви, которые исправляют положение стопы, но не предназначены для ходьбы и применяются только у детей.

Тутор

Также к ортезным изделиям относятся ортопедические стельки, которые предотвращают варусное положение стопы, характерное для косолапости. Дополнительно, ортопедическая обувь способна компенсировать варус, установку стопы и подошвенное сгибание. Кроме того, она позволяет компенсировать возможное укорочение ноги и распределить нагрузку более равномерно.

Прогноз косолапости без лечения неутешительный. В общем, перспективы зависят от причин этой патологии.

Если речь идет о присутствующей при рождении косолапости, то уже в детском возрасте ребенок сталкивается с проблемами при ходьбе, а через некоторое время возникает инвалидизация. Среди всех случаев инвалидности в области детской ортопедической патологии косолапость составляет 13,6 % и занимает второе место по распространенности после дисплазии тазобедренного сустава.

В случае легкой степени косолапости, протекающей без лечения, инвалидность не возникает, поскольку организм приспосабливается, однако стойкость к нагрузкам все же снижается. При этом могут возникать регулярные боли в стопах, голеностопных и коленных суставах.

Если пациент не проходит лечение, повышается риск возникновения вторичной патологии, непосредственно не связанной с косолапостью, например преждевременное возникновение остеоартрита. Это связано с нарушением биомеханики и неравномерной нагрузкой на суставы.

Косолапость не представляет угрозы жизни пациента, однако рецидивирующий характер заболевания ухудшает прогноз. При незарегистрированной диагностике или отсутствии медицинского наблюдения вновь возникшая патология умаляет предыдущий результат лечения.

Своевременная диагностика и лечение присутствующей при рождении косолапости делает прогноз благоприятным. Если ребенку исполнилось 5 лет и рецидив не происходит, риск последующих проблем крайне низок (не более 19,3 %).

Прогноз в случае приобретенной косолапости зависит от заболевания, которое ее вызвало. Когда основное заболевание может быть излечено, сопутствующие поддерживающие меры для мышц и суставов ног помогают улучшить перспективы. Сомнительный прогноз обусловлен тем, что подобные состояния редко поддаются лечению с помощью операций. Исключением являются последствия травм, которые могут быть скорректированы в короткие сроки.

Успешно излеченная косолапость может привести к другой хронической проблеме, такой как плоскостопие или укорочение ноги. Это считается благоприятным результатом, потому что такие патологии не сопровождаются серьезными проблемами в повседневной жизни и не приводят к вторичным изменениям.

Частота неудовлетворительных результатов и рецидивов после первичных операций иногда достигает 64 %. Однако подходы и техники в хирургии постоянно совершенствуются.

Профилактика косолапости

Специальных рекомендаций для предотвращения косолапости не существует. Важно осознанно подходить к рождению ребенка, то есть планировать зачатие и заботиться о здоровье как до, так и во время беременности. Чтобы своевременно заметить и исправить любую патологию, следует проходить осмотры у акушера-гинеколога и соблюдать все его рекомендации. Важно исключить все неблагоприятные факторы, воздействующие на беременную, включая необоснованный прием лекарств и вредные привычки.

Ранняя диагностика (УЗИ до рождения ребенка) имеет прикладной характер: она не может предотвратить заболевание, но способствует своевременному лечению.

Чтобы не допустить развития приобретенной косолапости, следует не забывать о профилактике заболеваний, приводящих к ней.

Список литературы