Грыжа межпозвоночного диска — это выпячивание основного вещества межпозвоночного диска в позвоночный канал вследствие нарушения целостности фиброзного кольца. Самым распространенным видом такого нарушения является поясничная грыжа.
Связь грыжи межпозвоночного диска и остеохондроза
Грыжа диска позвоночника — это одно из самых серьезных проявлений остеохондроза. Как известно, человеческий позвоночник состоит из позвонков, разделенных специальными дисками. При остеохондрозе первым делом происходит дегенерация межпозвоночного диска, он потеряет жидкость, разрыхлится, его упругость постепенно уменьшается и исчезает.
Причины возникновения грыжи межпозвоночного диска
Под влиянием прежде всего резких физических нагрузок может возникнуть растяжение или разрыв фиброзного кольца диска, с последующим выпячиванием мягкого ядра диска в разные стороны и образованием грыжи. В большинстве случаев выпяченный диск или остеофиты повреждают не только корешок, но и окружающие ткани, которые также являются источником боли.
Строение позвоночника и межпозвоночных дисков:
Грыжа межпозвоночного диска
Межпозвоночные диски содержат три типа коллагена, пропорция которых меняется с возрастом. Коллагеновая сеть диска состоит преимущественно из фибриллярного коллагена I и II типа, который составляет около 80% от общего количества коллагена в диске. Поврежденный фибриллярный коллаген ослабляет механическую прочность ткани диска и приводит к образованию неферментативных поперечных связей между основными аминокислотами коллагена и сахарами. С возрастом образование коллагеновых волокон нарушается, что может привести к ухудшению структурной целостности и биомеханической функции диска.
Грыжа диска
Грыжи межпозвоночных дисков встречаются в разном возрасте — от 20 до 50 лет и старше. Впервые были обнаружены в 20-х годах прошлого века с помощью перимиелографии и в процессе операций.
Грыжа межпозвоночного диска поясничного отдела является одним из самых распространенных клинических диагнозов, которые встречаются в практике спинного хирурга.
Факторы риска
- физическая работа;
- длительные поездки на автомобиле;
- работа с наклонами или поворотами.
От 70 до 85% людей хотя бы раз в жизни сталкивались с болью в пояснице. Это существенно снижает работоспособность у лиц моложе 45 лет и имеет серьезные социально-экономические последствия. Причины этого болевого синдрома до конца неясны, но в 40% случаев он связан с дегенерацией межпозвоночного диска.
Беременность и грыжа
Межпозвоночная грыжа развивается в течение нескольких лет и не связана с беременностью. Однако при беременности заболевание может обостриться и проявиться болью в спине.
Если у вас возникли симптомы, подобные описанным, пожалуйста, обратитесь за консультацией к врачу. Самолечение может нанести вред вашему здоровью!
Симптомы межпозвоночной грыжи
Чаще всего заболевание возникает в области поясничного отдела позвоночника, гораздо реже — в области шейного и грудного.
Первым и главным симптомом, который указывает на такую патологию, становится сильная боль.
Широко известным источником боли в спине является дегенерация межпозвоночного диска, мягких тканей между позвонками, которые поглощают и распределяют нагрузку и придают гибкость позвоночнику. По мере развития дегенерации происходит увеличение уровня воспалительных цитокинов, разрушение коллагена, изменение фенотипа клеток диска. Потеря молекул гидрофильной матрицы вызывает структурные изменения и спинальную нестабильность, что является основной причиной грыжи, ишиаса и, возможно, стеноза.
грыжа межпозвоночного диска
Характер болей различный: от тупых, ноющих до острых, режущих, рвущих, иногда стреляющих болей, принимающих непереносимый характер и лишающих больного возможности двигаться. Боли непрерывные и усиливаются при определенных движениях больного, ходьбе, кашле, чихании, дефекации. Могут сопровождаться онемением кожи тактильного характера, реже — изменением температуры.
Боль можно вызвать натяжением (симптом Ласега). Из-за боли пациент вынужден принимать принудительное положение в постели и в сидячем положении, что нарушает его походку. Часто наблюдается рефлекторное сколиозное искривление позвоночника, выпуклое в сторону больного. Часто можно обнаружить болезненность мышц поясницы, ягодиц и голени, а также повышенную чувствительность кожи (резкая боль при щипке или уколе). Есть ослабление мышц дистальной части ноги, незначительная атрофия, гипотония, слабость мышц. Наблюдаются изменения рефлексов, чаще всего ахилловых, реже — коленных.
Симптомы в зависимости от расположения грыжи
Место боли зависит от диска, пораженного грыжей:
- симптомы грыжи в шейном отделе — боль в шее, которая распространяется вниз по руке, иногда до кисти;
- симптомы грыжи в грудном отделе — боль в грудной клетке, которая может усиливаться при кашле или чихании;
- симптомы грыжи в поясничном отделе — боль вдоль седалищного нерва, по задней стороне ноги;
- симптомы грыжи копчика — менее выраженные, у женщин могут проявиться болезненными ощущениями во время беременности, после родов и после них.
Патогенез межпозвоночной грыжи
Нормальный состояние межпозвоночного диска
Межпозвоночные диски — это хрящевые суставы, которые поддерживают гибкость позвоночника. Они состоят из фиброзной ткани и связаны с соседними позвонками верхними и нижними хрящевыми торцевыми пластинами (CEP). Функция фиброзной ткани состоит в поддержании напряжения при изгибе или скручивании. Межпозвоночные диски слабо иннервированы и снабжены только сенсорными и симпатическими нервными волокнами.
Дегенерация межпозвоночного диска
При дегенерации межпозвоночный диск становится плотно иннервированным даже в областях без нормальной иннервации. Причины роста нервов в диске до сих пор неизвестны. Один из предполагаемых механизмов — регуляция нейротропиками, которые участвуют в росте нервных волокон. Экспрессия нейротропиков коррелирует с плотностью иннервации в диске. Нейротропины также играют роль в воспалительных реакциях и передаче боли.
патогенез грыжи диска
Аномальная механическая нагрузка является одним из факторов, способствующих повреждению диска. Физическая нагрузка может привести к потере подвижности позвоночника и изменению высоты диска.
Недостаток питательных веществ и низкий уровень pH также негативно влияют на устойчивость диска к нагрузке. Низкие уровни глюкозы и кислотные состояния могут привести к гибели клеток. Также показано, что низкие уровни кислорода и pH уменьшают синтез коллагена.
Важно отметить, что старение диска является процессом, связанным со старением других спинальных структур.
Классификация и стадии развития межпозвоночной грыжи
В литературе принята классификация стадий по L. Armstrong (1952).
- Первая стадия. Начальные дистрофические изменения в студенистом ядре и задней части фиброзного кольца, которое набухает, выпячивается по направлению к позвоночному каналу, раздражая рецепторы задней продольной связки и твердой мозговой оболочки. Появляются боли в спине.
- Вторая стадия. Смещенное пульпозное ядро располагается в выпятившейся части фиброзного кольца, через дефект которого она выпадает, — грыжа диска. В этой стадии Э. И. Раудам (1965), Р. И. Паймре (1966, 1973) различали подстадию А с подсвязочным расположением грыжи через прорванную заднюю продольную связку, а в редких случаях — и подстадию В, когда диск перфорирует твердую мозговую оболочку, попадая в надпаутинное пространство. Для второй стадии клинически характерно появление корешковых симптомов и, нередко, грубых антальгических компонентов вертебрального синдрома.
- Третья стадия. Дегенерация пролабированного диска, возможная как подсвязочно, так и в эпидуральном пространстве за пределами перфорированной задней продольной связки. Начинается рассасывание или обызвествление частей диска, его фиброз. В области разрыва задней продольной связки могут образоваться костные разрастания — остеофиты. Выпадение секвестров часто вызывает рубцово-спаечный асептический эпидурит. Непосредственное давление на корешок уменьшается, и течение болезни приобретает хронический характер. Будучи «идеальным показанием» для оперативного вмешательства, секвестр лучше всего выявляется компьютерной или МР-томографией.
В зависимости от размера выделяют:
- пролапс;
- выступ;
- экструзия.
- боковые;
- переднебоковые;
- заднебоковые;
- медиальные;
- комбинированные.
стадии развития межпозвоночной грыжи
По локализации:
Осложнения межпозвоночной грыжи
Осложнения у пациентов с грыжей диска позвоночника могут проявляться следующим образом:
1. Симптомы, связанные с возбуждением рефлексов и нервной системы.
- болевые ощущения
- напряжение мышц
- сдавливание сосудов
2. Синдром, связанный с проблемами позвоночной артерии.
3. Сдавление спинномозговой миелопатии.
Диагностика межпозвоночной грыжи
Когда необходимо обратиться к врачу
При возникновении боли в области шеи или спины следует обратиться к врачу. Не требуется специальная подготовка перед посещением врача.
Диагностика межпозвоночной грыжи основывается на жалобах пациента, результатов анализов и проведении дополнительных обследований.
Межпозвонковая грыжа на компьютерной томографии
С появлением компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) диагностика межпозвонковой грыжи диска стала более доступной, так как данные методы исследования позволяют видеть как костную ткань, так и мягкие ткани. Рентгенолог, основываясь на снимках, описывает конфликт тканей (кости, диск, нервы, связки, мышцы и т.д.), который является обязательным при выпячивании грыжи. На данный момент рентгенография используется только в случае травмы.
Лечение межпозвоночной грыжи
Лечение пациента назначается в зависимости от причин и симптомов заболевания. Симптоматическая терапия направлена на смягчение и устранение боли. Для этого используются средства, которые влияют на нарушенные функции нервов, и препараты, которые устраняют воспалительные процессы.
Медицинское лечение
При сильных болях применяют:
- промедол;
- глюкокортикоиды (дипроспан, дексаметазон);
- нестероидные противовоспалительные препараты (Диклофенак, Вольтарен, Ксефокам и др.);
- хондропротекторы (Гиалуроновая кислота, Хондроитина сульфат, Глюкозамина сульфат);
- витамины группы В (В1, В6, В12);
- витамин С;
- сосудистые препараты (Актовегин, Трентал, Лизина аэсцинат и др.);
- миорелаксанты (Мидокалм, Сирдалуд, Баклосан и др.);
- антидепрессанты (Амитриптилин и др.).
Мануальная терапия, ЛФК и массаж
Лечение физическими упражнениями и массажем способно снизить боль, но не решает проблему грыжи. Эффективность мануальной терапии в лечении грыжи недостаточно доказана. В России с 2021 года этот метод был исключен из перечня медицинских специальностей, и сертификаты на него более не выдаются.
Физиотерапевтические методы:
- УВЧ;
- электросветовые ванны;
- электрофорез с новокаином;
- облучение ультрафиолетовыми лучами;
- ультразвук;
- диадинамические токи;
- соляные и хвойные ванны;
- родоновые ванны;
- грязелечение.
Растяжение позвоночника
В случае поражения межпозвоночных дисков с сжатием нервных корешков показано растяжение. В современных клиниках проводят растяжение на специальных тракционных столах с электрическим приводом.
В остром периоде пациента укладывают на твердый матрац или деревянный щит и предписывают обезболивающие препараты.
Хирургическое лечение
Операцию при межпозвонковых грыжах проводят после попытки консервативного лечения. Показаниями к хирургическому вмешательству являются продолжительный характер заболевания, частые рецидивы, отсутствие эффекта от консервативного лечения и наличие, хотя бы в легкой форме, каудальных и спинальных симптомов.
Исследования показали, что дискеэктомия является эффективным методом лечения острой дисковой грыжи в отношении неврологических симптомов, но она не устраняет последствия измененных биомеханических свойств сегмента. Хирург сталкивается с дилеммой при проведении обширной дискеэктомии: резекция только экструдирующего материала может привести к рецидиву грыжи, но если всю или большую часть ткани диска удалять, это может привести к нестабильности или коллапсу сегмента из-за потери нормальной функции. Учитывая медленное прогрессирование дегенерации диска, связанное с старением клеток, повышенной активностью разрушающих процессов и сниженным синтезом межклеточного вещества, клеточная терапия является перспективным подходом к восстановлению межпозвонковых дисков.
Восстановление после удаления межпозвоночной грыжи
После операции необходимо избегать поднятия тяжестей и равномерно распределять нагрузку на позвоночник. Часто пациентов направляют на послеоперационную реабилитацию, которая может включать упражнения и физиотерапевтические процедуры. Однако эффективность такой реабилитации не достаточно изучена, и результаты в научной литературе противоречивы .
Мифы и опасные заблуждения о лечении грыжи
Одним из основных заблуждений является польза мануальной терапии, особенно тростов и прохрустываний. Эти методы, а также народные средства лечения, например различные компрессы, не эффективны против грыжи.
Прогноз. Профилактика
Межпозвоночная грыжа — это заболевание, которое может привести к длительной утрате трудоспособности и порой приводит к инвалидности.
Регулярное проведение массажа, мануальной терапии, иглорефлексотерапии, прием фитопрепаратов, а также систематически выполнение лечебной физкультуры могут помешать развитию или существенно ограничить прогрессирование межпозвоночной грыжи.
Список литературы
- Жулев Н.М., Лобзин В.С., Бадзгарадзе Ю.Д. «Мануальная и рефлекторная терапия в вертеброневрологии». Санкт-Петербург 1992 г.
- Руководства по неврологии под ред. проф. Футера Д.С. том №1, МЕДГИЗ, 1962 г.
- Nam V. Vo, Robert A. Hartman и др. Молекулярные механизмы биологического старения межпозвоночных дисков. J Orthop Res. 2016 авг; 34(8): 1289–1306
- Maria Molinos, CatarinaR. Almeida и др. Воспаление при дегенерации и регенерации межпозвоночного диска. J R Soc Interface. 2015 мар 6; 12(104)
- Мартынов Ю. С. «Нервные болезни». Москва «Медицина» 1988 г.
- Makarand V. Risbud, Irving. M Shapiro. Роль цитокинов в дегенерации межпозвоночного диска: боль и содержимое диска. Nat Rev Rheumatol. 2014 янв; 10(1): 44–56
- José García-Cosamalón,Miguel E del Valle и др. Межпозвоночный диск, сенсорные нервы и нейротрофины: кто есть кто в дискогенной боли? J Anat. 2010 июл; 217(1): 1–15
- Попелянский Я. Ю. Ортопедическая неврология (вертеброневрология), руководство для врачей 3-е издание. Москва «МЕДпресс-информ», 2003 г.
- Боголепов Н.К. «Клинические лекции по неврологии». Москва «Медицина» 1971 г.
- L.M. Benneker, G. Andersson и др. Клеточная терапия для восстановления межпозвоночных дисков. Eur Cell Mater. 2014 мая 6; 27: 5–11
- Rune Tendal Paulsen и др. Возвращение на работу после операции по поводу грыжи межпозвоночного диска. Вторичные анализы из рандомизированного контролируемого исследования, сравнивающие наблюдаемую реабилитацию с домашними упражнениями. Spine J. — 2020; 20 (1): 41-47. ссылка
