Гестационный сахарный диабет

Гестационный диабет, иначе известный как ГСД, является распространенным осложнением во время беременности. У женщины, ожидающей ребенка, уровень глюкозы (сахара) в крови значительно повышается, что приводит к развитию гипергликемии.

Обычно гипергликемию выявляют во втором триместре беременности, хотя у женщины нет предыдущего случая сахарного диабета.

Излишок глюкозы в крови при гестационном диабете оказывает токсическое воздействие, разрушая стенки кровеносных сосудов, нервные волокна и внутренние органы.

Беременность является одним из факторов риска для развития гестационного диабета и других форм диабета.

Во время беременности у женщин нередко возникает инсулинорезистентность, что является основной причиной развития гестационного сахарного диабета. Это состояние усугубляется при увеличении калорийности питания, снижении физической активности и наборе лишнего веса.

После родов гестационный диабет может исчезнуть самостоятельно. Однако не редко у женщин спустя несколько лет возникает хронический сахарный диабет 1 или 2 типа. Кроме того, у ребенка также увеличивается риск заболеть диабетом в будущем.

Регулярные медицинские обследования во время беременности, строгое следование рекомендациям врачей и грамотное составление рациона помогут справиться с болезнью и предотвратить осложнения.

Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10)

В системе классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, известной как Международная статистическая классификация болезней и проблем, десятого пересмотра (МКБ-10), гестационный сахарный диабет имеет коды O24.4 («Сахарный диабет, возникший во время беременности») и O24.9 («Сахарный диабет при беременности неуточненный»).

Распространенность

Сахарный диабет — одно из наиболее распространенных хронических заболеваний в мире.

Большинство случаев гестационного диабета происходит у женщин с ожирением — их индекс массы тела (ИМТ) выше 30. Например, в Финляндии в 2018 году средний ИМТ беременных женщин превышал 25, что означает наличие избыточного веса. Более 16% беременных страдали ожирением с ИМТ более 30. По данным Американской диабетической ассоциации, гестационный диабет диагностируется у 10% беременных в США.

Согласно данным Атласа Международной диабетической федерации, в 2019 году распространенность гипергликемии у беременных составила около 15,8%, причем 83,6% случаев были связаны с ГСД.

Утверждается, что гестационный диабет возникает у не менее чем 5% всех беременностей в мире, однако его частота существенно выше в некоторых этнических группах. Например, женщины из Мексики, Америки, Индии и некоторых островов Тихого океана чаще всего сталкиваются с гестационным диабетом.

Причины возникновения гестационного сахарного диабета

Гестационный сахарный диабет проявляется, когда уровень глюкозы в крови беременной женщины натощак превышает 5,1 ммоль/л. Среди основных причин этой патологии — гормональный дисбаланс, генетические нарушения, избыточный вес.

Гормональный дисбаланс

Во время беременности происходит создание уникального органа — плаценты. Он обеспечивает плод питательными веществами, необходимыми для его роста и развития. Кроме того, плацента производит необходимые для поддержания беременности гормоны: хорионический гонадотропин, хорионический соматомаммогормон, плацентарный лактогенный гормон, а также эстрогены и прогестерон.

Некоторые из этих гормонов могут способствовать устойчивости (резистентности) клеток к инсулину, который необходим для проникновения глюкозы внутрь клетки. В результате глюкоза накапливается в крови, повреждая кровеносные сосуды и органы.

Поджелудочная железа беременной женщины работает более интенсивно, чем обычно, пытаясь компенсировать дефицит инсулина, вызванный гормонами. Тем не менее, организм некоторых женщин все равно не может справиться с резистентностью.

Гестационный диабет чаще всего возникает около 24-28 недель беременности. Поэтому именно в это время проводят скрининг на эту патологию.

Генетика

Вероятность заболеть гестационным диабетом выше, если кто-то из родственников страдал любой формой диабета, но это не гарантирует заболевания: диабет может развиться даже при отсутствии примеров болезни в семье.

В 2022 году было проведено исследование, в ходе которого было обнаружено 117 генов, мутации в которых могут повлиять на риск развития сахарного диабета.

Исследования показали, что наличие генетической предрасположенности к сахарному диабету не означает, что человек обязательно заболеет этим недугом. Влияют иные факторы: возраст, избыточный вес, уровень физической активности, питание, количество беременностей, курение.

Например, даже если женщина наследует предрасположенность к ожирению, но при этом сбалансированно питается, активно двигается, то, вероятно, она избежит данного заболевания.

Избыточный вес

Прибавка в весе во время беременности также увеличивает риск развития гестационного сахарного диабета, особенно у женщин, у которых был избыточный вес до начала беременности.

Рекомендации акушеров-гинекологов по изменению веса во время беременности регулярно обновляются. Например, в 1966 году установлена норма прибавки веса от 6,8 до 9 кг. В 1970-х годах эту норму пересмотрели, увеличив до 9-11,4 кг. В 1990-е годы норма вновь увеличена до 11,4-15,9 кг, а прибавка веса более 16 кг считается избыточной.

В настоящее время акушеры-гинекологи следуют рекомендациям Американского института здоровья, в соответствии с которыми нормы прибавки веса зависят от исходного индекса массы тела женщины.

Рекомендуемые нормы прибавки веса во время беременности

.grid-table—qa3mkz{grid-template-columns: minmax(min-content, max-content) minmax(min-content, auto)}

Отдельно стоит отметить, что при беременности набор веса происходит из-за увеличения размеров матки, молочных желез, плаценты и околоплодных вод. Кроме того, у женщин увеличивается общий объем циркулирующей крови.

Основные факторы риска гестационного диабета

Возраст, вес и этническая принадлежность могут служить основными факторами риска развития гестационного сахарного диабета. Однако есть случаи заболевания у женщин, у которых отсутствуют эти рисковые факторы.

Основные факторы риска гестационного диабета:

• наличие гестационного диабета в предыдущих беременностях;
• наличие семейного истории диабета;
• этническое происхождение (африканцы, латиноамериканцы, выходцы с островов Тихого океана);
• избыточный вес или ожирение;
• малоподвижный образ жизни;
• рождение ребенка весом более 4 кг во время предыдущих родов;
• возраст свыше 35 лет;
• наличие артериальной гипертензии;
• наличие инфаркта или инсульта в анамнезе;
• наличие синдрома поликистозных яичников.

Гестационный сахарный диабет и микробиота кишечника

Исследователи выяснили, что состав микробиоты кишечника — сообщества бактерий, которые населяют желудочно-кишечный тракт, — влияет на риск развития некоторых заболеваний, в том числе и сахарного диабета.

Такие бактерии как Bifidobacterium и Lactobacillus помогают сдерживать рост вредоносных микроорганизмов, способствуют укреплению стенок кишечника и препятствуют воспалительным процессам. Firmicutes отвечают за выработку жирных кислот, которые помогают бороться с воспалением в кишечнике. Akkermansia muciniphila стимулирует клетки кишечника на производство слизи, которая покрывает стенки кишечника изнутри и защищает их от повреждений.

Низкое разнообразие этих бактерий в микробиоте является характерным признаком у людей с сахарным диабетом и ожирением.

Классификация гестационного сахарного диабета

В Российской Федерации применяется классификация сахарного диабета, утвержденная Всемирной организацией здравоохранения в 1999 году, согласно которой выделяют три основных типа диабета: 1-й, 2-й и гестационный сахарный диабет.

Нет четкой классификации гестационного сахарного диабета. Этот вид связан с различными формами сахарного диабета.

Прогрессия гестационного сахарного диабета

Во время беременности происходят изменения в организме женщины, который как бы перенастраивается для поддержания жизнедеятельности двух организмов — матери и будущего ребенка.

Преобразования в организме женщины во время беременности:

• работа сердечно-сосудистой системы усиливается из-за появления дополнительного круга кровообращения — плацентарного. Поэтому объем крови увеличивается, достигая пика к 7-му месяцу беременности;
• емкость легких увеличивается за счет расширения грудной клетки и бронхов;
• овуляция прекращается в яичниках;
• почки эффективнее работают, так как выводят из организма продукты обмена самой беременной и растущего плода. При этом под влиянием прогестерона тонус мочевого пузыря снижается;
• растущая матка отталкивает желудок и кишечник вверх;
• тазовые кости размягчаются и немного расходятся;
• молочные железы увеличиваются за счет роста жировой ткани и долей грудной железы.

В дополнение к этому, формируется после рождения — специальный орган, который отвечает за поддержание беременности. Он обеспечивает ребенка питательными веществами и вырабатывает необходимые гормоны: хорионический гонадотропин, хорионический соматотропин, плацентарный лактогенный гормон, эстрогены, прогестерон.

Происходит изменение чувствительности к инсулину: она повышается, способствуя усвоению глюкозы и ее накоплению в виде жировых запасов. Тем не менее, позднее вырабатываемые плацентой гормоны подавляют действие инсулина, что приводит к развитию инсулинорезистентности — устойчивости к инсулину.

В результате уровень глюкозы в крови немного увеличивается. Эта глюкоза легко проходит через плаценту к плоду, так как она важна для его развития. Такие изменения во время беременности в норме компенсируются за счет активизации работы поджелудочной железы, а также постепенного увеличения уровня вырабатываемого β-клетками инсулина. Однако у некоторых женщин организм все равно не справляется с резистентностью.

Инсулинорезистентность обычно возникает примерно на 20-24-й неделе беременности.

Признаки гестационного сахарного диабета

У большинства беременных женщин гестационный диабет протекает бессимптомно. Заболевание обычно обнаруживается случайно при плановом осмотре, обычно во втором триместре беременности. Если все же появляются признаки, они напоминают симптомы классического сахарного диабета.

Признаки гестационного сахарного диабета:

• неистовая жажда,
• утомляемость,
• частые посещения туалета,
• постоянное сильное ощущение голода,
• частые заболевания мочевых путей или грибковые инфекции.

Отдельно выделяют так называемые вторичные признаки гестационного сахарного диабета, которые появляются на поздних стадиях болезни и сигнализируют о осложнениях.

Сопутствующие признаки гестационного сахарного диабета:

• чесотка на коже,
• тошнота и рвота,
• боли в животе,
• сухость во рту,
• ослабление мышц,
• нарушение зрения,
• медленное заживление ран,
• паралич пальцев на руках или ногах,
• головные боли.

Осложнения гестационного сахарного диабета

Диабет во время беременности может привести к серьезным осложнениям как для матери, так и для ребёнка.

Осложнения гестационного диабета у матери

Если патология не удалось выявить и устранить на раннем сроке беременности, это может привести к серьезным акушерским осложнениям. Например, спровоцировать преэклампсию ПреэклампсияСтрашное осложнение беременности, которое развивается после 20-й недели беременности. Характеризуется высоким артериальным давлением и выраженными отёками и протеинурией (появлением белка в моче). или преждевременные роды.

Тем не менее, наиболее серьезным осложнением гестационного диабета является развитие сахарного диабета 2-го типа в будущем. Такое заболевание уже не поддается лечению и сохраняется на всю жизнь.

Около половины женщин, у которых возникает гестационный диабет во время беременности, сталкиваются с хроническим сахарным диабетом через двадцать лет после родов. Около 10% женщин начинают развивать его сразу после родов.

Последствия гестационного диабета для ребёнка

Повышенный уровень глюкозы у матери постепенно приводит к гипергликемии у плода, так как избыток глюкозы легко проникает через плаценту. В ответ на это поджелудочная железа плода начинает производить больше собственного инсулина. Именно из-за гиперинсулинемии плода возникает большинство осложнений.

Новорожденные с гиперинсулинемией подвержены высокому риску развития дыхательной недостаточности, нарушениям в системе свертывания крови и другим проблемам.

Последствия гестационного диабета для ребёнка:

• Фетопатия при диабете — это комплекс симптомов, включающий ожирение, нарушения дыхания, врожденные аномалии развития и постоянное снижение уровня сахара в крови;
• Дефекты развития с рождения;
• Макросомия плода (вес более 4 кг) — приводит к увеличению размеров плеч ребенка: они не соответствуют размерам таза матери, что вызывает серьезные травмы во время родов;
• Трупное рождение.

Также у детей, рожденных от матерей с гестационным сахарным диабетом, повышен риск развития ожирения и хронического сахарного диабета во взрослом возрасте.

Диагностика гестационного сахарного диабета

Обычно гестационный сахарный диабет развивается без симптомов, поэтому рекомендуется всем беременным женщинам проходить скрининг, чтобы выявить заболевание на поздних этапах и избежать осложнений.

К какому врачу обращаться при подозрении на гестационный сахарный диабет

Диагностика гестационного диабета проводится специалистом в области акушерства и гинекологии. Если имеются подозрения на данное заболевание, и для назначения соответствующего лечения, женщина может быть направлена к специалисту, который специализируется на лечении нарушений обмена веществ — к врачу-эндокринологу.

Исследование

В случае подозрения на гестационный сахарный диабет, акушер-гинеколог или эндокринолог изучит данные медицинской истории: случаи заболевания среди кровных родственников, хронические заболевания поджелудочной железы, образ жизни.

Не существует конкретных признаков гестационного диабета, которые можно было бы определить во время обследования.

При обследовании медик также оценит состояние кожи: у беременных с гестационным диабетом могут появиться темные пятна — акантоз нигриканс. Также врач может провести быстрый тест на уровень глюкозы. Превышение нормы — повод для дальнейшего обследования.

Лабораторные исследования

Всем беременным рекомендуется проходить скрининг на гестационный диабет, известный как ПТТГ (пероральный глюкозотолерантный тест).

Скрининг гестационного диабета обычно проводится между 24 и 28 неделями беременности.

ПТТГ — это анализ крови, который показывает, как организм усваивает глюкозу. Для этого теста женщине нужно сдать кровь из вены натощак и через 2 часа после приема порции сиропа с глюкозой.

Если значения превышают норму, у пациентки могут поставить диагноз «гестационный сахарный диабет» и направить к эндокринологу.

Кроме этого, беременной могут назначить дополнительные анализы крови, такие как на содержание глюкозы.

Нормальными считаются показатели HbA1c не выше 6,0% (42 ммоль/л), а уровень глюкозы не превышает 5,5 ммоль/л. Для точного диагноза исследование проводят минимум дважды в разные дни.

Для определения чувствительности клеток к инсулину врач может назначить анализ для расчета индекса HOMA-IR (Homeostasis Model Assessment of Insulin Resistance), который учитывает уровень глюкозы и инсулина в крови.

Дифференциальная диагностика

Помимо гестационного сахарного диабета, у беременных женщин может возникнуть сахарный диабет 1-го или 2-го типа, латентный аутоиммунный сахарный диабет (LADA) и MODY-диабет, обусловленный наследственной предрасположенностью. Обычно эти патологии начинаются ещё до беременности, но из-за того, что они не проявляют себя, женщина может не подозревать, что больна.

Для дифференциальной диагностики типов диабета врач может назначить дополнительные анализы: тест на аутоантитела и анализ мочи на уровень кетоновых тел.

Антитела обычно присутствуют у людей с диабетом 1-го типа, а кетоновые тела — у людей с диабетом 2-го типа.

При подозрении на наследственные формы диабета специалисты могут рекомендовать сдать генетическое исследование для выявления мутаций, связанных с наследственными формами сахарного диабета и непереносимостью глюкозы.

Инструментальные методы исследования

Обследования с помощью инструментальных методов помогают обнаружить осложнения, связанные с гестационным диабетом: поражения сердца, сосудов, почек, нарушения нервной проводимости и осложнения в акушерстве.

Женщинам с гестационным диабетом рекомендуется проводить ультразвуковое исследование (УЗИ) регулярно для выявления признаков диабетической патологии у плода.

Ультразвуковое исследование органов внутренней полости назначается для оценки состояния почек и поджелудочной железы. Кроме того, врач может направить женщину на проведение ЭКГ для выявления возможных нарушений в работе сердца.

Если у вас возникли проблемы со зрением, обязательно обратитесь к врачу-офтальмологу для диагностики. Врач проведет осмотр глазного дна, оценит состояние сетчатки и проверит роговицу с помощью особых приборов.

Методы лечения гестационного диабета

Гестационный диабет не подлежит полному излечению и обычно исчезает сам после окончания беременности. Женщинам с этим диагнозом назначают постоянный мониторинг уровня глюкозы в крови и наблюдение за состоянием. Иногда может потребоваться введение инсулина в виде инъекций или таблеток для контроля уровня сахара в крови.

Контроль уровня глюкозы в крови

Для контроля уровня глюкозы в крови используются специальные глюкометры, позволяющие в любое время измерить уровень сахара в крови.

В устройстве имеется тонкая игла. Женщина прокалывает свои пальцы и капает кровь на специальную тест-полоску. Глюкометр мгновенно показывает результат.

Кроме того, врач может направить женщину на регулярный лабораторный анализ крови на содержание глюкозы.

Лечение инсулином при гестационном сахарном диабете

Некоторым женщинам с гестационным диабетом требуется инъекции инсулина для поддержания нормального уровня сахара в крови. Для введения инсулина существуют шприцы с тонкими иглами и шприц-ручки.

<p Необходимость принимать инсулин во время беременности не свидетельствует о неудачной борьбе со сахарным диабетом. Это означает, что организму нужна дополнительная помощь.

Кроме того, врач может назначить пероральные препараты для снижения уровня сахара в крови.

Диета для гестационного сахарного диабета

Функциональное питание — ключевой метод предотвращения развития диабета у беременных женщин.

Для будущих мамаж необходимо каждый день отслеживать количество углеводов, потребляемых ими, и вести дневник питания.

Углеводы — основной источник энергии, поэтому исключать их полностью из рациона нецелесообразно, плюс это довольно сложно, так как они содержатся практически в всех продуктах.

Кроме того, продукты, богатые углеводами, такие как фрукты, овощи и бобовые, содержат много питательных веществ и минералов, дефицит которых может негативно сказаться на здоровье беременной женщины и ухудшить течение гестационного диабета.

Подсчет углеводов является основой лечения женщин, столкнувшихся с гестационным диабетом и получающих инсулинотерапию. Для этого используется общепризнанная мера — хлебная единица (ХЕ).

Один ХЕ эквивалентен приблизительно 15 граммам чистых углеводов или 20-25 граммам хлеба и повышает уровень глюкозы в крови в среднем на 2,77 ммоль/л. Чтобы усвоить такое количество глюкозы, требуется доза инсулина в 1,4 единицы.

Вычислить необходимое количество углеводов в день можно с диетологом или лечащим врачом. После пересчета употребленных углеводов в хлебные единицы врач поможет определить объем инсулина, который потребуется для усвоения глюкозы.

Кроме того, женщинам с гестационным сахарным диабетом необходимо придерживаться сбалансированной по углеводам диете. Для этого врач может рекомендовать женщине питание по принципу здоровой тарелки. Акцент в рационе делается на увеличение доли некрахмалистых овощей и нежирного белка.

Более того, такое питание богато клетчаткой, употребление которой помогает избежать резких скачков сахара в крови.

Придерживаясь принципов здоровой тарелки, на каждый прием пищи следует разделить тарелку на три части. Половину следует заполнить некрахмалистыми овощами – свежими или готовыми. Это может быть листовой салат, цветная капуста, стручковая фасоль, помидоры.

Четверть тарелки должны занимать нежирные источники белка: запеченная рыба, отварное мясо, бобовые, тофу. Порция белка на тарелке должна помещаться в ладонь.

Оставшаяся четверть – сложные углеводы, такие как хлеб из цельнозерновой муки, крупы. Их порция должна быть размером с кулак.

Дополнительно можно внести в рацион порцию полезных жиров (например, добавить несколько ломтиков авокадо) или заправить листовой салат ложкой нерафинированного оливкового масла.

Важные пищевые привычки для женщин, страдающих гестационным диабетом:

• комбинировать углеводы с белками и полезными жирами, чтобы предотвратить скачки уровня сахара в крови (например, употреблять йогурт с яблоком и измельченными орехами или цельнозерновой хлеб с жареными овощами и сыром);
• выбирать источники углеводов, богатые клетчаткой (фрукты, овощи, цельнозерновые продукты);
• снизить потребление калорийных десертов, способствующих быстрому повышению уровня сахара в крови;
• ограничить употребление продуктов с высоким содержанием трансжиров (колбасы, чипсы, пирожные, печенье, другие виды выпечки).

Физическая активность при гестационном СД

При занятиях спортом организм активно расщепляет глюкозу для получения энергии, при этом используя как питательные вещества, поступающие с пищей, так и жировые запасы. Это помогает преодолеть сопротивление клеток к инсулину и поддерживать уровень сахара в крови.

Специальных тренировок для беременных не существует. Чаще всего врачи рекомендуют прогулки на свежем воздухе или плавание. Следует уделить этой активности как минимум 30 минут в день.

Прогноз и профилактика гестационного диабета

Применение лекарств и изменение образа жизни в сторону здорового помогают предотвратить гестационный диабет у женщин и замедлить развитие заболевания. Без лечения прогноз гестационного диабета неутешителен.

На 38-й неделе беременности у женщин с ГСД может возникнуть необходимость проведения индукции родов — способствующего родовой деятельности. Искусственное прерывание беременности до 38 недель может понадобиться женщинам с гестационным диабетом, который развивается с осложнениями и угрожает здоровью матери или ребенка. Поступок родоразрешения определяется врачом-акушером-гинекологом, поскольку гестационный диабет не является основным показанием для преждевременного родоразрешения и кесарева сечения.

Плановое кесарево сечение назначается женщинам с гестационным диабетом, если вес плода превышает 4,5 кг.

Поскольку женщины, страдающие от гестационного сахарного диабета, подвержены риску развития других форм диабета в будущем, им рекомендуется регулярно сдавать кровь на уровень глюкозы, чтобы выявить нарушения обмена углеводов на самых ранних стадиях. Кроме того, им назначается дополнительный тест на глюкозотолерантность через 4–12 недель после родов.

Методы профилактики гестационного сахарного диабета:

• поддержание регулярной физической активности;
• сбалансированное питание с достаточным содержанием клетчатки, белков, жиров и углеводов;
• контроль здорового веса;
• отказ от алкоголя и курения на этапе планирования беременности.

Источники

1. Гестационный сахарный диабет : клинические рекомендации / Российское общество акушеров-гинекологов, Российская ассоциация эндокринологов. 2012.
2. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом, 10-й выпуск (дополненный) / Российская ассоциация эндокринологов. 2021.
3. Гестационный сахарный диабет. Диагностика, лечение, акушерская тактика, послеродовое наблюдение : клинические рекомендации / Российское общество акушеров-гинекологов, Российская ассоциация эндокринологов. 2020.
4. Обеспечение эпидемиологической безопасности при оказании помощи пациентам с сахарным диабетом : клинические рекомендации / Некоммерческое партнёрство «Национальная ассоциация специалистов по контролю инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи». 2016.

Видео по теме:

Вопрос-ответ:

Что такое гестационный сахарный диабет?

Гестационный сахарный диабет — это форма диабета, который проявляется во время беременности у женщин, у которых до этого не было диабета. Обычно он развивается после 24 недели беременности и исчезает после родов.

Какие причины могут привести к развитию гестационного сахарного диабета?

Гестационный сахарный диабет обычно развивается из-за увеличения уровня гормонов, которые вырабатывают плацента и могут препятствовать действию инсулина. Также повышенный риск развития данного заболевания у женщин с ожирением или наследственной предрасположенностью.

Какие могут быть последствия гестационного сахарного диабета для беременной женщины и ее ребенка?

Для женщины гестационный сахарный диабет может увеличить риск развития преэклампсии, инфекций и усложнений во время родов. Для ребенка могут возникнуть проблемы с ростом в утробе, повышенный уровень сахара после рождения и даже риск развития диабета и ожирения в будущем.

Как происходит диагностика и лечение гестационного сахарного диабета?

Для диагностики гестационного сахарного диабета проводят специальный тест на переносимость глюкозы. В лечении обычно используют диету, контроль уровня сахара в крови, физические упражнения. В некоторых случаях может потребоваться прием инсулина.