Гемолитическая болезнь (ГБН) - симптомы и лечение

Гемолитическое расстройство новорожденных (ГРН) является болезнью, при которой антитела матери разрушают эритроциты ребенка. Причина этого расстройства заключается в несовместимости антигенов эритроцитов (красных кровяных клеток) матери и ребенка, чаще всего из-за различий в резус-факторе и системе групп крови, реже из-за других факторов крови.

Несовместимость крови матери и ребёнка по резус-фактору

Чтобы понять, что такое гемолитическое расстройство, нужно знать значения некоторых терминов:

• Антиген — любое вещество, которое организм считает чужеродным и против которого образуются антитела.
• Антитела — белковые молекулы, которые организм использует для нейтрализации чужеродных клеток.
• Антигены эритроцитов (эритроцитарные антигены) — молекулы, находящиеся на поверхности эритроцитов.
• Гемолиз — разрушение эритроцитов.

Известно более 250 эритроцитарных антигенов, формирующих более 20 антигенных систем. Однако наиболее важными являются антигены резус-фактора (Rh) и системы групп крови (АВ0).

Система резус-фактора

Резус-фактор — это белок, который может быть присутствующим на поверхности эритроцитов. Кровь считается резус-положительной (Rh+), если на красных кровяных клетках человека есть резус-фактор (антиген D). Если этого антигена нет, то кровь считается резус-отрицательной (Rh-). У большинства людей кровь резус-положительная.

Резус-фактор (антиген D) на эритроците

Резус-несовместимость возникает, когда у матери резус-отрицательная кровь, а у ребенка резус-положительная. В этом случае иммунная система матери воспринимает эритроциты плода как «чужеродные» и потенциально опасные, начинает образовывать антитела против резус-фактора на эритроцитах плода. Антитела прикрепляются к эритроцитам ребенка и вызывают их разрушение (гемолиз). Этот процесс начинается внутриутробно и продолжается после рождения. Если плод имеет резус-отрицательную кровь, а мама — резус-положительную, конфликт не возникает.

Резус-несовместимость

Основными проявлениями ГРН являются ранняя желтуха и анемия у новорожденного.

В России в 2013 году гемолитическая болезнь новорожденных была диагностирована у 0,83% детей. Это заболевание развивается у каждого 20-25 ребенка, рожденного от женщин с резус-отрицательной кровью.

Система групп крови

Группа крови — это определенное сочетание врожденных антигенов на поверхности эритроцитов и антител в плазме крови. Два основных антигена эритроцитов — А и В. Группы крови определяются наличием или отсутствием этих антигенов. Антитела обозначаются греческими буквами α и β.

Кровь любого человека может содержать только противоположные антигены и антитела или не иметь их. В противном случае происходит агглютинация (склеивание) клеток крови. Этот процесс может привести к смерти из-за образования тромбов и закупорки кровеносных сосудов.

В зависимости от сочетания антигенов и антител различают четыре группы крови по системе АВ0.

Система групп крови

Несовместимость по системе групп крови (АВ0) может возникнуть, когда у матери 0 (I) группа крови, а у ребенка II (A) или III (B). В этом случае организм матери образует антитела к антигенам А или B, которые могут проникать через плаценту, присоединяться к эритроцитам ребенка и вызывать их разрушение (гемолиз). Результатом является развитие у ребенка анемии, хотя она является менее тяжелой, чем при резус-несовместимости. Из-за этого несовместимость по системе групп крови не всегда диагностируют, и есть предположение, что она встречается гораздо чаще.

Гемолитическое расстройство новорожденных занимает 5-е место среди причин перинатальной смертности.

Группы риска для развития данного расстройства включают:

1. Дети с группами крови A (II), B (III) или AB (IV), рожденные от матерей с группой крови 0 (I).
2. Дети с резус-положительным фактором, рожденные от матерей с резус-отрицательным фактором.
3. Дети с редкими антигенами, определяющими группу крови или резус-фактор, рожденные от матерей, у которых отсутствуют эти антигены.

Если вы обнаружили похожие симптомы, то обязательно проконсультируйтесь у специалиста в медицине. Не следует самолечиться, так как это представляет опасность для вашего физического состояния!

Во время беременности отсутствуют признаки несовместимости крови у матери и плода.

Клиническая картина гемолитической болезни новорожденных зависит от проявления одной из трех форм: анемической, желтушной и отечной. Тем не менее, возможны сочетания клинических форм.

1. Анемическая форма ГБН. Является наиболее легкой формой и проявляется бледностью кожи, неврологическими нарушениями (усталость: ребенок сосет грудь неохотно, долго спит) и признаками увеличения печени и селезенки, которые наблюдаются в процессе развития.

2. Желтушная форма ГБН. Встречается чаще всего — до 90% случаев . Основной симптом в этом случае — желтуха. Кожа и видимые слизистые оболочки становятся желтыми в первые часы после рождения (до 24 часов), также могут быть увеличены печень и селезенка (гепатоспленомегалия). Степень тяжести желтушной формы будет зависеть от интенсивности (яркости) и распространенности желтухи на теле новорожденного, которую врач может определить визуально с помощью шкалы Крамера.

Шкала Крамера

Интенсивность желтухи будет зависеть от уровня билирубина (желчного пигмента, образующегося при разрушении эритроцитов). Именно билирубин окрашивает кожу в желтый цвет. При достижении критических значений этот фермент может повредить нейроны головного мозга, что приводит к повреждению его структуры и развитию серьезного осложнения—билирубиновой энцефалопатии (ядерной желтухи).

3. Отечная форма ГБН («водянка плода»). Является наиболее тяжелой формой болезни. В большинстве случаев она диагностируется еще внутриутробно. При рождении обращают внимание на желтушно окрашенные плодные оболочки, околоплодные воды, первородную смазку и пуповину. С первых минут жизни ребенок находится в тяжелом состоянии, для которого характерны выраженные отеки, распространенные по всему телу: подкожный отек (анасарка), в области живота и органов брюшной полости (асцит), в области грудной клетки (гидроперикард).

Отечная форма ГБН

Кожа и видимые слизистые новорожденного бледно-розовые, могут иметь слегка желтоватый оттенок, печень и селезенка увеличены—все это обусловлено повышенным распадом эритроцитов, что приводит к анемии. Дети с такой формой болезни нуждаются в интенсивной терапии, включающей операцию заменительной трансфузии крови (ОЗТК).

Гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН) возникает, когда кровь матери и плода контактируют. Во время беременности небольшое количество эритроцитов плода попадает в кровь матери через плаценту, но этого недостаточно для выработки антител. Однако при абортах, выкидышах или осложнениях беременности эритроциты проникают в кровоток матери большим количеством, вызывая выработку антител класса М (IgM). Но эти антитела не проникают через плаценту к ребенку, поэтому не представляют опасности. Через 3 месяца после контакта с резус-положительными эритроцитами антитела класса М превращаются в антитела класса G (IgG), которые могут пройти через плаценту и предоставляют длительный иммунитет. Первичный иммунный ответ матери на эритроциты плода не представляет опасность. Однако при повторной беременности антитела класса G начинают атаковать эритроциты плода уже на ранних сроках, что приводит к развитию ГБН. Поэтому вероятность и тяжесть заболевания растут с каждой последующей беременностью. Важно отметить, что аборт при первой беременности увеличивает вероятность сенсибилизации у женщин с отрицательным резус-фактором, а также риск бесплодия. ГБН приводит к разрушению эритроцитов плода, увеличению печени и селезенки, и повышению уровня непрямого билирубина, что может привести к билирубиновой энцефалопатии. Развитию этого заболевания способствуют факторы, такие как недоношенность, инфекции, гипоксия, метаболические нарушения, кровоизлияния, прием некоторых лекарственных препаратов и употребление алкоголя.

Резус-конфликт при повторной беременности



Материнские антитела разрушают эритроциты плода в печени и селезёнке, что нарушает работу этих органов. При большом количестве антител поражение красных клеток крови происходит внутри сосудов. В ответ на гибель эритроцитов печень, селезёнка и костный мозг начинают вырабатывать ретикулоциты (клетки-предшественники эритроцитов), что приводит к их увеличению. Это объясняет развитие симптома анемии и гепатоспленомегалии (увеличения печени и селезенки) .

Продуктом распада эритроцитов является непрямой билирубин — желчный пигмент. Билирубин является токсичным ферментом, который повреждает ткани головного мозга, печени, лёгких, почек и т. д. Критическое повышение уровня непрямого билирубина приводит к необратимому повреждению структур головного мозга — билирубиновой энцефалопатии (ядерной желтухе).

Факторами развития ядерной желтухи являются недоношенность, инфекции, гипоксия (недостаток кислорода у плода), метаболические нарушения (сниженный или повышенный уровень глюкозы в крови), кровоизлияния, приём некоторых лекарственных препаратов (сульфаниламиды, салицилаты, фуросемид, диазепам и т. д.) и употребление алкоголя .

Схема патогенеза ГБН

Гемолитическая болезнь новорожденных может быть классифицирована по разным признакам. Первая классификация связана с причиной возникновения ГБН и зависит от типа иммунологической несовместимости между эритроцитами матери и плода:

• несовместимость по резус-фактору;
• несовместимость по системе АВ0 (групповая несовместимость);
• несовместимость по редким факторам крови (RhC, Rhc, RhE, Rhe).

Вторая классификация основана на основных клинических проявлениях:

• форма с отёчностью (наиболее тяжелая);
• форма с желтушностью (в зависимости от степени выраженности желтушного синдрома, ГБН может быть легкой, средней или тяжелой);
• анемическая форма (чаще всего легкая).

Третья классификация основана на наличии или отсутствии осложнений:

• неосложненная форма;
• осложненная форма (билирубиновая энцефалопатия, синдром обструкции желчных протоков, геморрагический синдром, нарушения обмена веществ).

По степени тяжести также можно выделить:

• легкая степень. Включает незначительные клинические проявления или их отсутствие, а также лабораторные признаки ГБН. Если есть желтушный синдром, дети нуждаются в фототерапии.
• средняя степень. Включает клинические и лабораторные проявления ГБН. Дети нуждаются в непрерывной фототерапии, а иногда и в заменительном переливании крови.
• тяжелая степень. Характеризуется выраженными клиническими проявлениями и нарушением работы органов и систем организма. Имеются выраженные лабораторные изменения, поэтому дети нуждаются в интенсивном лечении и заменительном переливании крови.

Самым опасным осложнением гемолитической болезни новорождённых считается билирубиновая энцефалопатия (ядерная желтуха) . Это состояние возникает из-за токсического воздействия непрямого билирубина на серое вещество головного мозга (базальные ядра). В этих структурах мозга находятся центры, отвечающие за двигательную активность, координацию движений и мотивацию в человеческом поведении. Существует 4 стадии ядерной желтухи:

• Первая стадия — билирубиновая интоксикация. Она проявляется в первые дни жизни. Мать может заметить, что ребёнок стал вялым: плохо сосет грудь, отказывается от еды, рвота, плачет менее эмоционально, чем обычно. Также возможно снижение мышечного тонуса и приступы апноэ (кратковременные остановки дыхания).
• Вторая стадия — спастическая. Она появляется на 3-4 день заболевания. Ребенок принимает принужденное положение — позу «легавой собаки». Голова ребенка поднята за счет напряжения мышц затылочной области, также проявляется напряжение мышц конечностей, кисти сжаты в кулак, возможно появление судорог и резкий «мозговой» крик (без эмоций), ребенок не принимает грудь. Поражение головного мозга на данной стадии является необратимым.

Поза «легавой собаки»

• Третья стадия — псевдоулучшения. Она появляется на 2-3 месяце заболевания. Продолжается несколько недель. Клинические проявления становятся менее выраженными, желтуха уменьшается. У родителей может складываться впечатление, что ребенок выздоравливает.
• Четвертая стадия — период формирования клинических проявлений. Она возникает на 3-5 месяце жизни/заболевания и сопровождается появлением грубых неврологических нарушений: параличи, парезы (ослабление силы мышц), снижение слуха, задержка развития и т.д.

Гестационное заболевание ГБН могут подозревать еще до рождения ребенка, исходя из сведений о медицинской истории, результатов ультразвукового и лабораторного исследования.

Женщинам с отрицательным резус-фактором во время беременности следует сдавать анализ крови для определения уровня антител (антитело-D титр) regularly: после регистрации в женской консультации и в течение всей беременности, хотя бы трижды. Рост такой титр мог указывать на развитие гемолитической болезни у плода.

С помощью неинвазивной диагностики гемолитической болезни ультразвукового исследования плода можно подозревать отекающую форму ГБН внутриутробно.

УЗИ плода

Метод допплерометрии можно использовать при оценке кровотока в средней мозговой артерии для подозрения на это заболевание: уровень кровотока в средней мозговой артерии будет выше нормы при анемии.

У новорожденных из группы риска развития гемолитической болезни необходимо провести определение группы крови и определение концентрации общего билирубина в пуповинной крови. Медицинский персонал будет проводить несколько осмотров пациентов, если группа крови или резус-фактор не совпадают с матерью. Уровень билирубина у детей с ГБН интенсивно растет в течение 72 часов после рождения, с почасовым приростом от 0,85 до 3,4 мкмоль/л.

Мама может заметить желтушность кожи, видимых слизистых оболочек и склеры в палате после родов на ранних стадиях, и она может прогрессировать в более поздние периоды. Можно также заметить бледность кожи и слизистых оболочек.

При подозрении на ГБН неонатолог проводит ряд лабораторных исследований, чтобы подтвердить диагноз и определить форму заболевания:

• Общий анализ крови. Можно обнаружить анемию (уменьшение числа эритроцитов), ретикулоцитоз (увеличение числа предшественников эритроцитов), изменение формы эритроцитов.
• Биохимический анализ крови. Наблюдается прогрессирующее повышение уровня непрямого билирубина, снижение уровня альбуминов и т. д.
• Серологические тесты (пробы Кумбса). Прямая проба Кумбса (прямой антиглобулиновый тест) — позволяет определить антитела, прикрепленные к поверхности эритроцитов. Ярко выраженная положительная проба Кумбса указывает на наличие ГБН, связанной с резус-фактором. При групповой несовместимости проба Кумбса слабо положительна в первые сутки и отрицательна через 2-3 суток. Непрямая проба Кумбса — для определения антител к эритроцитам в сыворотке крови. Она более чувствительна и используется в особых случаях, когда трудно определить причину разрушения эритроцитов.

Необходимо различать гемолитическую болезнь новорожденных от других заболеваний:

• наследственные гемолитические анемии;
• постгеморрагические анемии;
• неиммунная водянка плода;
• TORCH-инфекции: токсоплазмоз, цитомегаловирусная инфекция, парвовирус В19, сифилис;
• обменные нарушения: галактоземия (избыток галактозы и ее метаболитов), гипотиреоз (недостаток гормонов щитовидной железы), тирозинемия (недостаток фермента, необходимого для обмена аминокислоты тирозина).

Для лечения гемолитической болезни новорождённых применяют два подхода: консервативный (использование фототерапии и инфузионной терапии с внутривенным введением иммуноглобулинов) и оперативный (операция заменного переливания крови) .

Основные критерии выбора тактики лечения: вид гемолитической болезни новорождённых, степень анемии, уровень билирубина и его увеличение со временем.

При отёчной форме ГБН врач будет определять тактику в зависимости от серьёзности состояния ребёнка. Как правило, ребёнок с этой формой заболевания требует стабилизации общего состояния (искусственная вентиляция лёгких, коррекция нарушений обмена веществ и т. д.) с последующей операцией заменного переливания крови.

Самым эффективным и безопасным методом лечения ГБН является фототерапия. Она основана на использовании ультрафиолетовых лучей с длиной волны 450-500 нм. Уф-лучи проникают сквозь кожу ребёнка и способствуют образованию нетоксичной водорастворимой формы билирубина, которая затем выводится из организма с помощью естественных процессов. Это снижает уровень билирубина в крови ребёнка и защищает организм от его токсического воздействия

Фототерапию следует проводить в непрерывном режиме с момента установления диагноза. Источник света должен находиться на расстоянии не более 50 см от ребёнка. Во время процедуры кожа ребёнка должна быть полностью открытой: желательно оставлять ребёнка в одном подгузнике и закрывать глаза непроницаемыми очками.

Фототерапия

Интенсивная фототерапия может привести к потере жидкости организма новорождённого до 20 %. Жидкость можно восполнить с помощью инфузионной терапии (внутривенного введения) или увеличить частоту прикладывания к груди (если ребёнок недостаточно получает молоко).

Побочные эффекты фототерапии могут включать:

• временную мелкоточечную сыпь на теле (не требующую лечения);
• синдром «бронзового ребёнка» (окрашивание мочи, кала и кожи в бронзовый цвет), который исчезает через несколько недель.

Высокие дозы внутривенных иммуноглобулинов могут снизить разрушение эритроцитов и уменьшить количество операций заменного переливания крови (ОЗПК). Данное лекарство можно вводить в течение первых трёх дней жизни с интервалом в 12 часов.

Операция заменного переливания крови проводится в случае тяжёлых форм гемолитической болезни новорождённых. Цель операции — предотвратить развитие билирубиновой энцефалопатии путём удаления непрямого билирубина из организма ребёнка. ОЗПК выполняется в отделении детской реанимации или в палате интенсивной терапии с соблюдением всех правил стерильности и антисептики.

Обменное переливание крови осуществляется через стерильный катетер, введённый в вену пуповины. Суть операции заключается в медленном постепенном удалении крови из организма ребёнка и её замещении эритроцитами и плазмой донора в равных пропорциях.

Операция заменного переливания крови

При проведении ОЗПК возможны осложнения: гематологического, инфекционного, метаболического, системного и осложнений, связанных с сердечно-сосудистой системой.

Предупреждение этого заболевания может быть специфическим и неспецифическим.

Неспецифическое предупреждение: планирование семьи, индивидуальный подбор компонентов крови при трансфузиях (переливаниях компонентов крови), предшествующих беременности, УЗ-скрининг во время беременности, а также предотвращение абортов.

Специфическое предупреждение заключается во введении иммуноглобулинов человека антирезус Rh0(D) женщинам с резус-положительным ребёнком. Данная процедура выполняется беременным на сроке 28-30 недель и в первые 72 часа после родоразрешения. Иммуноглобулин быстро покрывает резус-положительные эритроциты плода, которые попали в кровоток матери, после этого они уже не распознаются иммунной системой матери как чужеродные и не вызывают образование антител. Такое лечение, как правило, предотвращает развитие гемолитической болезни новорождённых.

Прогноз. Более 90 % детей, получивших своевременное лечение, впоследствии не имеют неврологических нарушений.

Список литературы