Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - симптомы и лечение

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ; gastroesophageal reflux disease) – это хроническое заболевание, при котором содержимое желудка и/или двенадцатиперстной кишки регулярно попадает в пищевод. Такое нарушение сопровождается ощущением жжения, выпуском жидкости из желудка и дискомфортом в области грудной клетки. 

Такие проникновения вредят слизистой оболочке нижнего отдела пищевода и приводят к воспалению пищевода, а у части больных возникает кислотные эрозии (эпителий пищевода превращается в кишечный эпителий) .

Причины и факторы развития ГЭРБ

Причиной ГЭРБ является нарушение работы желудка и ослабление сфинктера, который находится между пищеводом и желудком и обычно предотвращает обратное движение содержимого в пищевод .

Расположение кардиального сфинктера

Факторы, способствующие развитию ГЭРБ:

• избыточный вес;
• курение;
• злоупотребление алкоголем;
• заставленное наклонное положение тела, которое часто связано с профессией, например автослесари, сварщики, ягодоплакатчики, сортировщики, уборщики, дорожные рабочие, врачи, такие как хирурги и стоматологи, и др.;
• беременность;
• прием некоторых препаратов, которые ослабляют сфинктер желудка, например ингибиторы кальциевых каналов, бета-блокаторы, аминофиллин, антихолинергические препараты;
• переедание и потребление определенных продуктов: жирной пищи, шоколада, кофе, соков из фруктов, помидоров, специй, газированных напитков;
• разговоры во время еды;
• глотание большого количества воздуха вместе с пищей;
• физическая нагрузка или горизонтальное положение тела сразу после еды;
• грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД);
• различные операции в области желудка или пищевода, например ваготомия, гастрэктомия и резекция желудка;
• сокращение сфинктера желудка в месте его перехода в двенадцатиперстную кишку (пилороспазм);
• склеродермия;
• язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;
• стресс.

Распространенность ГЭРБ

По распространенности ГЭРБ занимает ведущее место среди заболеваний желудочно-кишечного тракта . Этой болезнью страдает до 40 % взрослого населения. Однако частота появления болезни различается в зависимости от местоположения: в США, Италии, Новой Зеландии и странах Ближнего Востока ГЭРБ встречается чаще, чем в странах Восточной Азии (Китае, Японии и др.) .

В России ГЭРБ диагностируется примерно у 18–46 % взрослого населения, а у 45–80 % пациентов с этим заболеванием обнаруживается воспаление пищевода . Распространенность эзофагита увеличивается с возрастом, его осложнения чаще проявляются у людей старше 50 лет. ГЭРБ без воспаления пищевода одинаково часто встречается у мужчин и женщин, в то время как в сочетании с воспалением пищевода чаще диагностируется у мужчин .

Воспаление пищевода обнаруживается у 5–6 % всего населения, при этом у 65–90 % пациентов наблюдается слабая и умеренная форма воспаления, у 10–35 % – тяжелая форма, а распространенность пищевода Барретта среди пациентов с воспалением приближается к 8 % .

Если вы обнаружите симптомы, схожие с указанными, лучше проконсультироваться у специалиста. Самолечение может быть опасно для вашего здоровья!

Изжога, кислая отрыжка, срыгивание, затруднение прохождения пищи по пищеводу (дисфагия), боль в груди или в проекции мечевидного отростка являются наиболее распространенными и характерными симптомами гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭРБ).

Локализация боли при ГЭРБ

Боль при глотании (одинофагия), ощущение кома в горле, тошнота и повышенное слюноотделение можно отнести к менее распространенным симптомам ГЭРБ. Следует отметить, что симптомы усиливаются при нарушении диеты, употреблении алкоголя и газированных напитков, наклонах («симптом шнурков») и в положении лежа.

Стимулируя, диафрагмальный нерв вызывает непроизвольное сокращение диафрагмы, что, в свою очередь, приводит к появлению икоты. В большинстве случаев это является единственным признаком ГЭРБ.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — это заболевание, связанное с повышенной кислотностью в желудке и пищеводе. В норме pH в желудке составляет 1–2, а в нижней части пищевода — 5,5–7,0. Если кислота из желудка попадает в пищевод и выше, это нарушает нормальный уровень кислотности и приводит к воспалению слизистой оболочки. Это происходит, когда баланс между защитными факторами пищевода и вредоносными факторами содержимого желудка нарушается.

Антирефлюксные барьеры. Одним из основных механизмов защиты слизистой оболочки пищевода является кардиальный сфинктер — мышечное кольцо между пищеводом и желудком. Кардиальный сфинктер должен пропускать только движение пищи из пищевода в желудок, но не наоборот. Если тонус сфинктера снижается, он перестает надежно закрываться, что позволяет содержимому желудка попадать в пищевод.

Работа кардиального сфинктера

Снижение тонуса сфинктера является патологическим состоянием, при котором он недостаточно сильно сжимается. В то же время периодическое спонтанное расслабление кардиального сфинктера, продолжительностью около 10–15 секунд, является нормальным и встречается у здоровых людей. Предполагается, что сфинктер расслабляется, чтобы выпустить воздух, проглоченный с пищей. У большинства пациентов с ГЭРБ эпизоды рефлюкса происходят во время этих расслаблений кардиального сфинктера. В результате соляная кислота повреждает слизистую оболочку пищевода.

Очищение пищевода. Это важный фактор развития ГЭРБ. Пищевод очищается за счет секрета желез пищевода (слизи), силы тяжести и глотания слюны, пищи и жидкости. Слизистый слой пищевода играет важную роль в очищении и восстановлении pH до нормального уровня. Он нейтрализует попавшую кислоту и защищает эпителий пищевода от контакта с содержимым желудка. При ГЭРБ слизистая пищевода длительное время находится в контакте с агрессивной соляной кислотой, что препятствует ее сокращению и снижает выработку слизи и слюны. Это нарушает процесс очищения и восстановление pH в нижней части пищевода после каждого случая рефлюкса происходит медленнее, в результате слизистая оболочка пищевода повреждается еще больше.

Резистентность слизистой оболочки пищевода. Следующим механизмом защиты выступает сама слизистая оболочка пищевода, состоящая из неороговевающего многослойного эпителия. Главным защитным механизмом здесь является целостность эпителиального слоя.

Таким образом, основными механизмами развития ГЭРБ являются:

• повреждающее действие соляной кислоты, пепсина и желчных кислот;
• нарушение работы кардиального сфинктера: снижение его тонуса, увеличение эпизодов его спонтанного расширения;
• нарушение моторики пищевода и желудка: ослабление перистальтики грудной части пищевода, снижение выработки слюны и нарушение эвакуации содержимого желудка;
• снижение защитных свойств слизистой оболочки пищевода.

МКБ-10: Международная классификация болезней 10-го пересмотра

1. К21 Гастроэзофагеальный рефлюкс.
2. K21.0 Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом (рефлюкс-эзофагит).
3. K21.9 Гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита.
4. K22.1 Язва пищевода.

МКБ-11: В МКБ-11 у ГЭРБ только один код — DA22 Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.

Существуют и другие классификации ГЭРБ: 

• модификация классификации, предложенной в Генвале (1997);
• клинико-эндоскопическая классификация, принятая в Амстердаме (2001);
• Монреальская классификация в зависимости от клинических проявлений (2006);
• Лос-Анжелесская классификация (1994);
• эндоскопическая классификация эзофагитов по степени тяжести по Savary — Miller (2001).

Сейчас чаще пользуются классификацией, предложенной в Генвале в 1997 году, Лос-Анджелесской классификацией и классификацией по Savary — Miller.

По классификации 1997 года, выделяют две формы ГЭРБ:

• неэрозивную рефлюксную болезнь (НЭРБ) — около 65–70 % случаев заболевания;
• эрозивный эзофагит — 30–35 % случаев .

Лос-Анжелесская классификация рефлюкс-эзофагита

Степень рефлюкс-эзофагита	Эндоскопическая картина
Степень A	Один или несколько участков поражения слизистой в виде эрозии или изъязвления меньше 5 мм, не выходящий за пределы складки слизистой оболочки
Степень B	Один или несколько участков поражения слизистой больше 5 мм, не выходящий за пределы складки слизистой оболочки
Степень C	Поражение двух и более складок слизистой оболочки, но в общем занимает меньше 75 % окружности пищевода
Степень D	Поражение больше 75 % слизистой оболочки окружности пищевода

Более чем у 80 % пациентов с рефлюкс-эзофагитом диагностируют степени А или В, а у 5–6 % пациентов — эзофагит степени D .


Лос-Анжелесская классификация рефлюкс-эзофагита

Согласно эндоскопической классификации по Savary — Miller, выделяют также четыре степени тяжести рефлюкс-эзофагита, но если предыдущая классификация основана на площади поражения слизистой, то эта — на клинической картине, т. е. учитывает отёк, покраснение и другие типы изменения слизистой.

Эндоскопическая классификация эзофагитов по степени тяжести по Savary — Miller

Степень рефлюкс-эзофагита	Эндоскопическая картина
I степень	Видны отдельные несливающиеся эрозии и/или эритема (покраснение) нижней части пищевода
II степень	Эрозии сливаются, но не захватывают большую часть слизистой оболочки
III степень	Эрозии сливаются и охватывают всю поверхность нижней трети пищевода
IV степень	Образуется хроническая язва пищевода или пищевод Барретта

ГЕРБ проявляется главным образом изжогой. Другие симптомы встречаются значительно реже и связаны в основном с осложнениями ГЕРБ.

К осложнениям ГЕРБ относятся внепищеводные проявления болезни. В большинстве случаев наблюдаются нарушения работы дыхательных органов, ларингофарингеальный рефлюкс и стоматологические поражения.

Нарушение работы органов дыхания: кашель, нарушение дыхания, свисты и хрипы при вдохе, бронхиальная астма. Уже в 1892 году канадский врач Уильям Ослер описал приступы удушья, связанные с переполнением желудка, и доказал, что забросы содержимого желудка в пищевод могут вызвать бронхоспазм. Это происходит, если заброс высокий и содержимое желудка частично попадает в трахею и бронхи.

Бронхоспазм

Если ГЕРБ вызывает или усугубляет бронхиальную астму и приступы удушья становятся более частыми и интенсивными, врач может назначить гормональную терапию для улучшения состояния пациента.

Ларингофарингеальный рефлюкс. Он также часто встречается при ГЕРБ. Суть в том, что содержимое желудка забрасывается в глотку и приводит к хроническим рецидивирующим ЛОР-патологиям, таким как ларингиты, фарингиты и другие. Характерные симптомы для этого состояния — неприятные ощущения, дискомфорт и боли в области горла и гортани.

Кандидоз полости рта. Желудочное содержимое изменяет физико-химические свойства слюны, вызывает дисбиоз полости рта, а как результат, может развиться оральный кандидоз.

Кандидоз полости рта [23]

Стоматологические поражения. Наиболее часто встречаются:

• Поражение мягких тканей: жжение языка и афтозный стоматит, который проявляется образованием болезненных язвочек на слизистой оболочке рта.
• Кариес и некариозные поражения зубов, такие как эрозии эмали. При забросе содержимого желудка в полость рта происходит изменение минерального слоя зубной ткани, что способствует развитию кариеса. Кариозный зубу впоследствии может стать источником инфекции для всего организма.
• Галитоз (неприятный запах изо рта). Он имеет не только эстетическое значение, но и может сигнализировать о серьезных проблемах со здоровьем.

Среди опасных осложнений ГЕРБ можно выделить пептические язвы и стриктуры пищевода, пищевод Барретта и аденокарциному:

1. Пептические язвы пищевода. Появление таких язв сопровождается болью в груди различной степени интенсивности, как при язвенной болезни желудка. Они заживают медленно и часто рецидивируют. После лечения пептические язвы рубцуются и могут вызывать стриктуру.
2. Стриктура, или сужение, пищевода. Развивается на фоне заживления язв пищевода и эрозивно-язвенного рефлюкс-эзофагита. Это усложняет глотание и вызывает боль. Если эти симптомы сочетаются с потерей веса, анемией или кровотечениями, необходимо обратиться к онкологу, чтобы исключить наличие злокачественной опухоли. В зависимости от диаметра пищевода выделяются 4 степени стеноза:
3. I степень — диаметр просвета 9-11 мм;
4. II степень — 6-8 мм;
5. III степень — 3-5 мм;
6. IV степень — 1-2 мм или полное закупоривание просвета пищевода.
7. Пищевод Барретта. Это заболевание, при котором плоский эпителий пищевода заменяется цилиндрическим эпителием, типичным для желудка и кишечника. Изменение клеток в нижней части пищевода называется дисплазией и связано с хроническим кислотным повреждением. Пищевод Барретта диагностируется примерно у 10% пациентов с ГЕРБ, а в общей популяции — у 1% населения. Оно считается предраковым состоянием и увеличивает риск развития аденокарциномы пищевода.

Пищевод Барретта

Примерно 60 % пациентов с указанными симптомами диагностируется как «ГЭРБ» сразу при первичном приёме медицинского персонала, основываясь на тщательном сборе истории болезни и оценке жалоб.

Сбор информации о медицинской истории и жалобы пациента

Участники Генвальской конференции 1997 года пришли к выводу, что данный диагноз можно предположить, если эпизоды изжоги возникают в течение двух или более дней в неделю.

Также следует подозревать наличие ГЭРБ, если характерные симптомы проходят после приёма ингибиторов протонной помпы (например, Омепразол) или альгинатов (например, Гевискон). Для проведения теста на ингибитор протонной помпы (или «омепразольный» тест) пациент должен принимать препарат из данной группы в течение 7-10 дней в стандартной дозировке. Если симптомы исчезают, скорее всего, у пациента есть рефлюкс. Однако, если симптомы не проходят, полностью исключить ГЭРБ на основании этого нельзя.

Рекомендуется не проводить данный тест без назначения врача, поскольку это может потребовать откладывания других исследований, например дыхательного теста на Helicobacter pylori.

Для предположения диагноза, выбора дальнейшей тактики обслуживания пациента и оценки эффективности терапии врачу помогает анкета GerdQ (англ. GastroEsophageal Reflux Disease — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и Questionnaire — анкета). Пациент может использовать анкету до обращения к врачу, однако она не заменяет консультацию специалиста и инструментальные методы исследования.

Анкета GerdQ

Если итоговый балл GerdQ составляет 8 или более, то скорее всего, у пациента есть ГЭРБ и обязательно нужно обратиться к врачу гастроэнтерологу.

Анкету GerdQ можно найти и в приложениях для смартфонов.

Инструментальная диагностика

Хотя диагноз «ГЭРБ» можно предположить на основании истории болезни и жалоб, всё же требуется инструментальное обследование для подтверждения диагноза, исключения онкологических осложнений и более детальной оценки характеристик патологического процесса.

Врач может назначить следующие исследования:

• Эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС), или фиброгастродуоденоскопию (ФГДС) — исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с использованием эндоскопа. ЭГДС позволяет оценить состояние слизистой оболочки, диагностировать рефлюкс и грыжу пищеводного отверстия диафрагмы.
• Видеоэзофагогастродуоденоскопию (ВЭГДС) — эндоскопическое исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с использованием видеогастроскопа, позволяющего провести исследование и записать его на цифровой носитель. Эта запись может быть показана другому специалисту и быть полезной для врачебной комиссии в спорных случаях.
• Рентгеноскопию пищевода и желудка — это безопасное исследование, которое позволяет оценить форму, размеры, функцию и положение пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, а также выявить их анатомические особенности и патологические изменения.
• Суточную рН-метрию позволяет определить частоту и продолжительность рефлюксов, а также индивидуально подобрать лекарственные препараты. Этот вид обследования считается наиболее информативным методом диагностики ГЭРБ. Чувствительность составляет 88–96 %, а специфичность 85–100 %.

Степени тяжести гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) по показателям суточной рН-метрии (по DeMeester)

• Имп
  

  Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

  Общие принципы лечения

  Лечение ГЭРБ начинается с немедикаментозного подхода. Пациентам рекомендуется:

  1. Изменить образ жизни:
  2. следить за своим весом: стараться не набирать лишний вес, при ожирении— снизить массу тела;
  3. отказаться от вредных привычек: курение и алкоголь;
  4. наклоняться и ложиться только через 60–90 минут после еды;
  5. спать на кровати с приподнятым изголовьем, не менее чем на 15 см;
  6. стараться не носить тесную одежду, тугой пояс, корсет и бандажи;
  7. избегать занятий, при которых повышается внутрибрюшное давление, например прыжки и поднятия тяжестей.
  8. Изменить режим питания:
  9. не есть слишком много пищи, особенно очень горячей;
  10. не есть на ночь: последний прием пищи должен быть за 3–4 часа до сна;
  11. питаться небольшими порциями: дробно, по 4–6 раз в сутки;
  12. стараться не употреблять жирную пищу, алкоголь, кофе, шоколад, цитрусы, зеленый лук, чеснок, кислые фруктовые соки и продукты, которые усиливают образование газов (например, газированные напитки, капусту, бобовые и др.).
  13. Ограничить прием лекарств, вызывающих рефлюкс. К ним относятся:
  14. нитраты;
  15. антихолинергические препараты;
  16. спазмолитики;
  17. седативные;
  18. снотворные;
  19. транквилизаторы;
  20. антагонисты кальция;
  21. бета-блокаторы;
  22. Теофиллин;
  23. препараты, которые повреждают пищевод: Аспирин, Кеторол, Диклофенак и другие нестероидные противовоспалительные препараты .

Также, по обычаю, назначаются антациды, которые нейтрализуют кислоту желудочного сока: Ренни, Фосфалюгель и др. Примечательно, что антациды не устраняют причину изжоги, а только временно облегчают неприятные симптомы.

У многих пациентов с начальными проявлениями ГЭРБ эти меры помогают устранить симптомы болезни. Если нет положительной тенденции, врач меняет тактику лечения.

Лекарственное лечение

Выбор терапии должен быть индивидуальным после тщательной оценки анамнеза, жалоб, клинических проявлений и результатов обследования.

Лекарственная терапия, помимо антацидов, включает следующие группы препаратов:

• препараты альгиновой кислоты (альгинаты) — образуют защитный гелевый барьер на поверхности содержимого желудка, который предотвращает возникновение рефлюкса: Гевискон, Гевискон Форте;
• прокинетики — стимулируют моторику желудочно-кишечного тракта: Метоклопрамид, Домперидон и др.;
• антисекреторные средства — уменьшают выработку соляной кислоты, чаще всего из этой группы назначают ингибиторы протонной помпы, например Омепразол (Омез, Гастрозол и др.).

Если ГЭРБ протекает без эрозий или с единичными эрозиями пищевода (эзофагит степени А), препараты принимают 4 недели, при выявлении множественных эрозий (эзофагит степени В, С или D) или осложнений ГЭРБ — не менее 8 недель.

Лечение беременных с ГЭРБ

Беременным с ГЭРБ во всех триместрах могут назначить Омепразол (Омез) . Проводились клинические исследования, которые доказали безопасность Омепразола в период беременности и лактации. Это препарат характеризуется высоким профилем безопасности, при его использовании не зарегистрировано ни одного серьезного нежелательного эффекта у беременных .

Хирургическое лечение

Операция рекомендуется в следующих случаях:

• лекарственная терапия неэффективна;
• ГЭРБ сочетается с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы;
• есть такие осложнения, как язвы, повторяющиеся кровотечения, стриктуры пищевода, пищевод Барретта с наличием гистологически подтвержденной дисплазии высокой степени, частые аспирационные пневмонии.

В последние годы врачи все чаще прибегают к лапароскопической фундопликации. После такой операции пациенты быстрее восстанавливаются, а риск смерти значительно ниже .

Фундопликация по Ниссену — наиболее популярная хирургическая операция для лечения ГЭРБ. Цель операции — повысить давление в кардиальном сфинктере, что предотвратит рефлюкс. Во время операции дно желудка обворачивают вокруг пищевода, создавая манжетку, которая препятствует забросу желудочного содержимого в пищевод.

Впервые фундопликация была проведена Рудольфом Ниссеном в 1955 году. При операции восстанавливается анатомическое строение кардиального сфинктера. Кроме того, улучшается его тонус, что приводит к реже происходящему спонтанному расслаблению.

Фундопликация по Ниссену

Однако наибольшая эффективность фундопликации возможна только у некоторых пациентов. Например, у пациентов с ожирением операция не дает желаемых результатов. У таких пациентов возможно шунтирование желудка (гастрошунтирование), при котором большая часть желудка отсекается и к нему пришивается петля тонкой кишки. Оставшаяся часть желудка не удаляется, но полностью перестает участвовать в процессе прохождения пищи. После операции пациент употребляет меньше пищи, получает меньше питательных веществ и его вес снижается. Таким образом, у таких пациентов устраняется одна из причин ГЭРБ — ожирение, что обеспечивает благоприятный прогноз течения заболевания.

Шунтирование желудка

Доброкачественные стриктуры пищевода при отсутствии эффекта от консервативной терапии лечатся хирургическими способами: может проводиться фундопликация, эндоскопическая резекция или эзофагоеюностомия .