Дефицит витамина D - симптомы и лечение

Вещества, которые контролируют обмен кальция и фосфора, обеспечивают нервно-мышечную проводимость, работу иммунной системы и деление клеток, называются витамином D. Этот витамин был четвертым в ряду открытых витаминов, и поэтому ему была присвоена буква D.

Краткое содержание статьи доступно в видеоформате:

Кальцитриол является активной формой витамина D, которая оказывает воздействие на клетки. Он образуется в печени и почках из своих неактивных предшественников — холекальциферола и эргокальциферола. Холекальциферол, как правило, производится в коже под воздействием солнечных лучей, а из пищи поступает в организм в небольших количествах.

Уровень витамина D в организме определяется концентрацией его предшественника — кальцидиола — 25(ОН) витамина D.

Различные формы витамина D и его источники

Недостаток витамина D характеризуется концентрацией 25(ОН) витамина D в крови менее 20 нг/мл (менее 50 нмоль/л), а недостаточность — при концентрации от 20 до 30 нг/мл (от 50 до 75 нмоль/л). Эти уровни применимы как для взрослых, так и для детей.

Недостаток витамина D встречается у около 1 миллиарда человек во всем мире.

Причины снижения уровня витамина D:

1. Недостаточное воздействие ультрафиолетовых лучей: постоянное проживание севернее 43° широты, ношение закрытой одежды, загрязнение воздуха смогом, длительное пребывание в помещениях без естественного освещения, неправильное использование солнцезащитных кремов с высоким уровнем защиты. Исследования показывают, что снижение уровня витамина D в крови происходит только при правильном нанесении крема — частом и щедром нанесении (2 грамма крема на 1 квадратный сантиметр кожи). Однако большинство исследователей считает, что в реальной жизни это не приводит к снижению уровня витамина D, поскольку большинство людей наносит крем редко и тонким слоем.
2. Темный цвет кожи.
3. Недостаток витамина D в рационе питания: ововегетарианство, веганство, аллергия на молочный белок.
4. Сниженное всасывание в кишечнике, которое может быть вызвано возрастными изменениями желудочно-кишечного тракта, целиакией, непереносимостью лактозы, воспалительными заболеваниями кишечника, состояниями после операций на кишечнике, хроническим воспалением поджелудочной железы, муковисцидозом.
5. Повышенное расходование или накопление витамина D. Это может происходить во время беременности, в детском возрасте, при интенсивных физических нагрузках и ожирении.

Более редкие причины снижения уровня витамина D

1. Снижение образования промежуточной формы витамина D (кальцидиола) в печени: хронические заболевания печени с развитием тяжелой печеночной недостаточности, в том числе из-за жирового гепатоза.
2. Снижение образования конечной, биологически активной формы витамина D (кальцитриола) в почках из-за хронической почечной недостаточности.
3. Превращение витамина D в неактивные формы при приеме определенных лекарственных препаратов (глюкокортикостероиды, противосудорожные препараты, препараты для лечения ВИЧ-инфекции, противогрибковые препараты, холестирамин).
4. Разрушение 25ОН витамина D и превращение кальцидиола в активную форму: первичный гиперпаратиреоз, заболевания, которые характеризуются образованием гранул — скоплений активно делящихся клеток иммунной системы (саркоидоз, туберкулез, гистоплазмоз, бериллиоз, кокцидиомикоз), некоторые виды лимфом.

Если вы обнаружите схожие симптомы, то обязательно обратитесь к врачу. Не стоит рисковать вашим здоровьем и заниматься самолечением!

Люди с недостатком витамина D могут иметь различные проблемы, многие из которых не являются специфичными:

• уменьшение физической выносливости, общая слабость, даже при достаточном количестве сна;
• ослабление мышц, особенно в области шеи, плеч, тазового пояса, бедер и лопаточной области;
• судороги в мышцах;
• боли в суставах;
• распространенные боли в мышцах;
• нарушение равновесия;
• хроническая боль;
• проблемы с концентрацией внимания;
• головные боли;
• изменение настроения, беспокойство или депрессия;
• проблемы с сном (неполноценный беспокойный сон);
• повышенная потливость;
• повышенное артериальное давление;
• набор веса;
• сухость кожи;
• выпадение волос;
• частые простудные заболевания;
• плохое заживление ран.

Проявления дефицита витамина D в костях: недостаток витамина D отрицательно влияет на обмен кальция и фосфора, поэтому основными проявлениями дефицита витамина D у детей является рахит. Остеомаляция (размягчение костей) и остеопороз (разрежение костной ткани) чаще проявляются у взрослых.

• Рахит (снижение формирования костной ткани) — это нарушение минерализации растущей кости из-за недостатка фосфора и кальция в организме ребенка и недостаточности систем их поставки в организм. В связи с этим выделяют три формы рахита: вызванный недостатком витамина D, недостатком кальция и недостатком фосфора.
• Остеомаляция (размягчение костей) — это нарушение минерализации уже сформированной костной ткани после окончания ее роста.
• Остеопороз (хрупкость и ломкость костей у взрослых) — это заболевание, при котором происходит снижение костной массы из-за образования дефектов в органическом скелете кости, что приводит к повышенной ломкости костей и склонности к переломам.

Рахит у детей, вызванный недостатком витамина D, может проявляться следующими симптомами:

• потливость;
• беспокойство;
• раздражительность;
• нарушенный сон;
• боли в костях;
• отеки в районе запястных и голеностопных суставов;
• позднее закрывание крупных швов костей (в норме — к 2 годам);
• позднее прорезывание зубов (отсутствие резцов к 10 месяцам, отсутствие жевателей к 1,5 годам);
• размягчение костей черепа при ощупывании;
• искривление ног (тип колеса, буква «Х», буква «К»);
• появление «рахитических бусин» — образований межреберных хрящей в местах их перехода в кость;
• увеличение лобных бугров.

Рахит у детей

При более серьезных формах могут проявляться проявления внескелетной природы, связанные с развившимся дефицитом кальция на фоне дефицита витамина D: задержка в росте и наборе веса, замедление развития двигательных навыков, снижение мышечного тонуса, судороги и непроизвольные болезненные сокращения мышц, различные нарушения сердечного ритма.

Симптомы остеомаляции:

• неприятные ощущения в костях и мышцах;
• распространенная боль в костях скелета, особенно в нижней части позвоночника;
• боли хронического характера в тазовых костях, костях голеней и стоп, усиливающиеся при физической нагрузке и впоследствии становящиеся хроническими;
• податливость костей;
• появление боли в костях при незначительном надавливании;
• ослабление мышц и шаткая походка;
• снижение аппетита и веса;
• повышенный риск трещин и переломов костей.

Симптомы остеопороза:

• уменьшение роста на несколько сантиметров;
• горбатость и изменение осанки;
• боли в костях и позвоночнике, особенно в поясничной области;
• снижение мышечной функции и выносливости;
• депрессия;
• повышенный риск падений и переломов, даже без значительной травмы.

Остеопороз

Дефицит витамина D в организме может вызывать различные состояния, которые можно разделить на костные и внекостные эффекты.

Костные (кальциемические) эффекты. Витамин D регулирует обмен фосфора и кальция и влияет на всасывание кальция в кишечнике. Если в организме недостаток витамина D, то кальций поступает в организм через кишечник в недостаточном количестве. В ответ на это, паратиреоидный гормон (ПТГ) начинает усиленно вырабатываться, чтобы поддерживать нормальный уровень кальция в крови. ПТГ действует по трем механизмам: увеличивает выведение кальция из костей, уменьшает выделение кальция с мочой и стимулирует всасывание кальция в кишечнике за счет активации витамина D (кальцитриола).

В результате такого воздействия ПТГ на кости, клетки остеокластов становятся активнее, что приводит к растворению костной ткани и снижению минеральной плотности. Поэтому при дефиците витамина D может развиваться остеопения и остеопороз. Механизм возникновения костных нарушений при дефиците витамина D представлен на рисунке ниже:

Механизм и этапы формирования лабораторных изменений и костных нарушений при дефиците витамина D

Внекостные (некальциемические) эффекты. Кальцитриол, который является активной формой витамина D, может быть назван гормоном, так как он оказывает значительные биологические эффекты при небольших концентрациях в крови. Многие клетки различных органов имеют рецепторы к кальцитриолу (например, клетки сосудов, мозга, иммунной системы), поэтому при его дефиците они могут изменить свою функцию. Он также влияет на мышцы сердца, клетки поджелезочной железы, а также на клетки иммунной системы, поэтому его недостаточность может вызывать разнообразные симптомы.

Уровень витамина D в организме зачастую определяется по содержанию кальцидиола (витамина 25(ОН) D) в крови и классифицируется следующим образом:

• адекватные уровни содержания: > 30 нг/мл (или > 75 нмоль/л);
• недостаточное содержание витамина D: 20-30 нг/мл (или 50-75 нмоль/л);
• дефицит витамина D: < 20 нг/мл (или < 50 нмоль/л);
• тяжёлый дефицит витамина D (авитаминоз D): < 10 нг/мл (или < 25 нмоль/л).

Симптомы недостатка витамина D различаются в зависимости от степени и продолжительности недостатка: от легких проявлений без симптомов до серьезных нарушений костей, осложнений и внекостных патологий.

Стадии рахита, связанного с дефицитом витамина D:

• легкая степень: у детей характерны податливость костей черепа при пальпации, наличие «рахитических четок», умеренно сниженный тонус мышц, повышенная потливость, беспокойство, раздражительность;
• средняя степень: развитие выпуклостей лобных и теменных костей, «четки» на костях, различные деформации грудной клетки, умеренное O-образное искривление ног, увеличение живота из-за слабого тонуса мышц;
• тяжелая степень: нарушения времени и последовательности прорезывания зубов, сильное снижение тонуса мышц, задержка двигательного развития, грубые деформации черепа (выпуклость лба, западение переносицы), грудной клетки («куриная» грудь, «грудь сапожника»), позвоночника (рахитический кифоз), предплечья («рахитические браслеты»), пальцев («нити жемчуга»), нижних конечностей (X- или O-образное искривление ног). Возможны переломы костей.

Состояние костной ткани у взрослых при дефиците витамина D классифицируется следующим образом:

• норма: Т-критерий (показатель отклонения минеральной плотности кости пациента от нормы для молодых людей) от +2,5 до -1,0 стандартного отклонения;
• остеопения: Т-критерий от -1,0 до -2,5 стандартных отклонений;
• остеопороз: Т-критерий ниже -2,5 стандартных отклонений;
• тяжелый остеопороз: Т-критерий ниже -2,5 стандартных отклонений, наличие одного или нескольких переломов в медицинской истории пациента.

Падения и переломы костей являются основными проблемами, которые возникают из-за остеопороза, вызванного дефицитом витамина D. Эти проблемы могут появиться в любом возрасте. Остеопороз может поразить все кости, но чаще всего страдают бедренная кость (ее шейка), позвоночник (грудная и поясничная области) и лучевая кость в области запястья.

Недостаток витамина D связан с развитием различных заболеваний и патологических состояний, таких как:

• постоянные боли и ограниченность движений мышц шеи, плечевого пояса и таза;
• заболевания полости рта (кариес,периодонтит);
• нарушения обмена веществ (ожирение, сахарный диабет);
• патологии иммунной системы: аллергия, бронхиальная астма, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, рак, рассеянный склероз, псориаз, заболевания кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит);
• инфекционные заболевания (ОРВИ, туберкулез, пневмония);
• сердечно-сосудистые заболевания (атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, заболевания периферических сосудов, инсульт);
• проблемы с зачатием и беременностью;
• расстройства настроения: депрессия, мания, тревожные расстройства;
• возрастные изменения: старение, недержание, поражение центральной зоны сетчатки глаза;
• рассматривается роль дефицита витамина D в развитии ряда неврологических и психических нарушений, таких как снижение памяти, умственная работоспособность, болезнь Паркинсона, болезнь Альцгеймера, аутизм (РАС).

Выявление дефицита витамина D проводится путем анализа жалоб пациента, осмотра, определения факторов риска и лабораторной диагностики. Если необходимо, применяются инструментальные методы исследования для уточнения наличия костных изменений.

Лабораторная диагностика. Хотя только кальцитриол является биологически активным, уровень витамина D в организме оценивают по более стабильному предшественнику — кальцидиолу (25 (ОH) витамин D). Обычно нет необходимости отдельно определять 1,25 (ОH)₂D (кальцитриол) для оценки статуса витамина D.

Также рекомендуется оценка основных параметров фосфорно-кальциевого обмена для диагностики:

• общий уровень кальция;
• уровень ионизированного кальция;
• уровень фосфора;
• уровень паратгормона в крови;
• уровень креатинина с расчетом скорости клубочковой фильтрации;
• уровень кальция в суточной моче.

Инструментальная диагностика костных нарушений при дефиците витамина D:

• УЗИ позволяет выявить отсроченное появление точек окостенения в тазобедренных и плечевых суставах, а также окостенение и утолщение эпифизов трубчатых костей.
• Рентгенологическое исследование необходимо для расчета минеральной плотности костной ткани, диагностики остеопении (сниженной плотности костной ткани), остеопороза, недостаточного набора пиковой костной массы, деформации таза, стойких и клинически значимых деформаций костей, патологических переломов.
• Компьютерная томография (КТ) в сочетании с рентгеном позволяет выявить патологические переломы в наиболее типичных для остеопороза местах — шейка бедра, грудной и поясничный отделы позвоночника, лучевая кость в области запястья.

Для лечения дефицита витамина D у большинства пациентов нашей страны рекомендуется препарат колекальциферол (витамин D3). В России его можно приобрести в виде капель, таких как «Аквадетрим» и «Вигантол» для детей и взрослых соответственно. Каждая капля содержит 500 МЕ (или 12,5 мкг) витамина D. Дозировка и продолжительность терапии зависит от начального уровня витамина 25(ОН) D в крови. Прием 100 МЕ колекальциферола в среднем повышает уровень витамина 25(ОН) D в крови на 1-2 нг/мл (2,5–5 нмоль/л).

Лечение дефицита витамина D, когда уровень 25(OH) D составляет менее 20 нг/мл (< 50 нмоль/л): рекомендуется принимать капли «Аквадетрим» (водный раствор) или «Вигантoл» (масляный раствор) по 100 капель один раз в неделю или по 50 капель два раза в неделю (или 14 капель ежедневно) в течение восьми недель с последующим контролем уровня витамина 25 (ОН) D в крови. При достижении целевых значений витамина D может потребоваться пожизненное поддерживающее лечение.

Лечение недостаточности витамина D, когда уровень 25(OH) D составляет 20-29 нг/мл (50-74 нмоль/л): рекомендуется принимать капли «Аквадетрим» (водный раствор) или «Вигантoл» (масляный раствор) по 100 капель один раз в неделю или по 50 капель два раза в неделю (или 14 капель ежедневно) в течение четырех недель с последующим переходом на пожизненное поддерживающее лечение колекальциферолом.

Поддержание уровня 25(OH) D > 20 нг/мл (> 50 нмоль/л) у детей: для определения дозы колекальциферола, необходимой для поддержания уровня 25(ОН) D у детей разных возрастов, используется следующая формула: 740 + возраст × 93 [МЕ/сут]. Препарат «Аквадетрим» отличается от «Вигантола» тем, что для его всасывания в кишечнике не требуются желчные кислоты. Поэтому «Аквадетрим» может быть использован у недоношенных детей и у детей с заболеваниями желудочно-кишечного тракта.

Прием активных форм витамина D (альфакальцидола, кальцитриола): необходимо помнить, что неправильное использование препаратов, содержащих кальцидиол (альфакальцидол) или активную форму витамина D (кальцитриол), может привести к опасному повышению уровня кальция в крови и моче. Поэтому их рекомендуется принимать только при нарушениях обмена витамином D (терминальная почечная недостаточность, гипопаратиреоз, крайне низкий уровень кальция в крови, псевдогипопаратиреоз) и редко в случаях, когда имеются серьезные факторы риска развития дефицита витамина D.

Прогноз зависит от наличия или отсутствия осложнений (костных и внекостных), вызванных продолжительным дефицитом витамина D. При отсутствии костных проявлений при адекватном пополнении дефицита витамина D прогноз благоприятный.

Vitamin D является одним из жирорастворимых витаминов. Естественным образом он присутствует только в ограниченном количестве пищевых продуктов.

Самые богатые источники витамина D:

• дикий лосoсь (600-1000 МЕ на 100 гр);
• сельдь (300-1600 МЕ на 100 гр);
• консервированные сардины (300-600 МЕ на 100 гр);
• рыбий жир (400-1000 МЕ на 1 стoловую ложку);
• облученные ультрафиолетом грибы (400 МЕ на 100 гр);
• сметана (50 МЕ на 100 гр);
• яичный желток (20 МЕ в 1 штуке);
• сыр (40 МЕ на 100 гр);
• говяжья печень (15-45 МЕ на 100 гр).

Диета витамин D

Популяционные исследования показывают, что только 10-15 % людей имеют достаточное количество витамина D, что требует применения профилактических доз колекальциферола.

Следует помнить, что витамин D эффективнее воздействует на кость, если в организме достаточно витамина K, кальция и белка.

Для достижения эффектов на кость от терапии витамином D достаточно поддерживать уровень витамина 25(ОН) D на уровне 20-30 нг/мл (50-75 нмоль/л). Для внекостных эффектов требуются более высокие концентрации 25(ОН) D — (30-60 нг/мл (75-150 нмоль/л).

Токсический избыток витамина D в крови способен вызвать опасное повышение уровня кальция, образование камней в почках и почечную недостаточность. Однако пока точно не установлено, какие концентрации 25(OH) D в крови следует считать опасными. Результаты современных больших мета-анализов свидетельствуют о том, что побочные эффекты колекальциферола не обнаруживаются при концентрациях 25(OH) D в крови ниже 50 нг/мл (125 нмоль/л). Большинство авторов считает уровень витамина D более 150 нг/мл (375 нмоль/л) опасным для здоровья.

Острая токсичность может быть вызвана дозами витамина D свыше 10000 МЕ/день. Потенциальная хроническая токсичность может возникнуть при приеме доз выше 4000 МЕ/сутки в течение длительного времени. В исследовании VITAL, в котором изучалось влияние добавок витамина D и Омега-3 на заболеваемость и смертность почти 26 000 человек, не было выявлено развития избытка кальция в крови, камней в почках или почечной недостаточности при ежедневном приеме 2000 МЕ (50 мкг) витамина D.

Рекомендуемыми препаратами для профилактики дефицита витамина D являются колекальциферол (D3) и эргокальциферол (D2). Однако эргокальциферол усваивается хуже. Рекомендуемая дозировка колекальциферола в различных возрастных и клинических группах приведена в таблице ниже. Профилактическое применение колекальциферола рекомендуется без перерыва в летний период.

Список литературы