В приёмный покой областной больницы попал 58-летний мужчина, доставленный бригадой скорой помощи 25 мая 2022 года.
Жалобы
Главной проблемой пациента стала общая слабость, отеки нижних конечностей до тех пор, пока не достигли верхней трети голени, увеличение объема живота, затруднения с дыханием и временное давящее ощущение в районе сердца, которое не увязывалось с физической активностью.
Затруднения с дыханием возрастали при даже минимальной нагрузке и в горизонтальном положении.
Анамнез
В 2013 году у мужчины была обнаружена ишемическая болезнь сердца (ИБС). Он получал нерегулярное амбулаторное лечение. В том же году он перенёс инфаркт миокарда. Для восстановления кровообращения в артериях сердца ему была проведена транслюминальная баллонная ангиопластика (ТБКА) с стентированием. Он не предоставил соответствующих документов.
У мужчины также обнаружены нарушения сердечного ритма, такие как фибрилляция предсердий (беспокоит давно) и стенокардия 3-го функционального класса (приступы возникают при обычной физической нагрузке). Он неоднократно лечился в кардиологическом и терапевтическом отделениях местного госпиталя. Он получал кардиотропную терапию, но не может уточнить названия препаратов.
Состояние ухудшилось за 3 дня до госпитализации. Пациент почувствовал общую слабость, усилилась одышка и появились отёки. Он не пытался самостоятельно корректировать терапию и не обратился за медицинской помощью. Когда симптомы стали более сильными, он вызвал скорую помощь. После осмотра терапевтом мужчина был отправлен в палату интенсивной терапии.
Мужчина курит по пачке сигарет в день уже 50 лет. У него нет аллергий. Он не работает.
Ни у кого из его семьи не было проблем с сердцем.
Обследование
Вес мужчины составляет 80 кг, при росте 175 см. Индекс массы тела равен 26,12 кг/м (что соответствует избыточному весу). Пациент испытывал недомогание, однако был при полном сознании. Температура тела составляла 36,5 °C. Состояние слизистых оболочек было нормальным. Кожа имела обычный цвет, однако кончики ушей, пальцы рук и ног приобрели синеватый оттенок. Лимфоузлы не прощупывались. Были отмечены выраженные отёки нижней трети голеней, а также небольшая отёчность бёдер и нижней части спины.
Щитовидная железа имела нормальный размер. У пациента не наблюдалось симптомов менингита. Зрачки были одинаковыми. Частота дыхательных движений составляла 22 вдоха и выдоха в минуту. Концентрация кислорода в крови составляла 96%. Дыхание было ритмичным, при прослушивании нижних отделов обнаруживались ослабление и застойные хрипы. Пациент нормально дышал через нос. Пальпация грудной клетки не вызывала болевых ощущений. При ударе звук был приглушен в нижних отделах, ниже угла лопатки.
Частота сердечных сокращений составляла 110 ударов в минуту. Пульс был неритмичным. Артериальное давление составляло 130/80 мм рт. ст. Тоны сердца были приглушенными и неритмичными. В проекции митрального клапана были выслушаны шумы. Наблюдалась пульсация на периферических артериях.
Живот был мягким и безболезненным, увеличенный за счет асцита, без признаков вздутия. Селезенка не прощупывалась. Печень имела нормальный размер. У пациента не было симптомов перитонита. Стул и мочеиспускание были в норме. Пальпация почек не вызывала болевых ощущений.
Эхокардиография выявила следующие изменения:
- атеросклероз аорты;
- кардиосклероз;
- увеличение всех отделов сердца с умеренной митральной недостаточностью;
- признаки легочной гипертензии;
- диффузную гипокинезию (недостаточное сокращение) миокарда левого желудочка;
- утолщение межжелудочковой перегородки;
- признаки перикардита;
- снижение фракции выброса до 24%.
Результаты УЗИ брюшной полости:
- печень имела неравномерную структуру, правая доля составляла 12,5 см, левая — 7 см;
- портальная вена имела диаметр 16 мм;
- желчный пузырь имел размеры 5,6 х 2,7 см, имел неправильную форму с изгибом в теле, толщина стенки составляла 2 мм;
- общий желчный проток имел диаметр 4 мм (не был расширен);
- поджелудочная железа не была обнаружена из-за метеоризма;
- селезенка имела размеры 7,5 х 3,3 см и серповидную форму;
- правая почка имела размеры 10,5 х 5,6 см, толщина паренхимы составляла 1,7 см с повышенной эхогенностью;
- левая почка располагалась типично и имела размеры 10,2 х 5,6 см, толщина паренхимы составляла 1,8 см с повышенной эхогенностью;
- в плевральной полости обнаружена свободная жидкость объемом около 900 мл справа, и 250 мл слева;
- в брюшной полости обнаружено 3-4 л свободной жидкости.
ЭКГ показала:
- фибрилляцию предсердий, частота сердечных сокращений для желудочков составляла 150-170 ударов в минуту;
- ареалы рубцовых изменений передне-перегородочной стенки левого желудочка;
- дисметаболические изменения миокарда — изменения, связанные с нарушенным обменом веществ.
КТ органов грудной клетки выявила метатуберкулезные изменения верхней доли правого легкого, двухсторонний гидроторакс и значительное скопление жидкости между сердцем и перикардиальной оболочкой.
Результаты лабораторных исследований:
- уровень холестерина составлял 1,87 ммоль/л (ниже нормы);
- уровень липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) составлял 0,84 ммоль/л (ниже нормы);
- уровень липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) составлял 0,89 ммоль/л (ниже нормы);
- уровень тропонина был 0,42 нг/мл (в норме);
- уровень креатинина составлял 66,8 мкмоль/л (в норме);
- уровень аспартатаминотрансферазы (АСТ) был 40 ед/л (выше нормы);
- уровень аланинаминотрансферазы (АЛТ) был 60 ед/л (выше нормы).
Диагноз
У меня диагностированы ИБС. Мои коронарные артерии поражены атеросклерозом. В прошлом у меня был инфаркт, после которого развился кардиосклероз. Мне также проводили операцию ТБКА с использованием стента.
Я имею тахисистолическую форму хронической фибрилляции предсердий. Мой трикуспидальный клапан функционирует только на третьей степени. Кроме того, у меня увеличены все полости сердца. У меня есть хроническая сердечная недостаточность (ХСН) в стадии IIA-Б, без оценки функционального класса. У меня также есть гидроперикард (водянка сердца) и двусторонний гидроторакс. Я также страдаю асцитом.
Лечение
Пациенту были назначены различные методы лечения, такие как диуретики, антикоагулянты, статины, бета-блокаторы, кислородотерапия, препараты Валсартан/Сакубитрил и Дапаглифлозин.
Лечение с помощью диуретических препаратов контролировалось по уровню электролитов в крови и с помощью ультразвукового контроля. Кроме того, проводилась ранняя реабилитация в палате интенсивной терапии.
Заключение
Современные методы лечения декомпенсированной ХСН позволяют эффективно контролировать ее симптомы, даже если нет возможности госпитализации в специализированном кардиологическом стационаре.
Повышение уровня пациентской ответственности по отношению к лечению сопутствует положительным результатам и помогает предотвращать повторные случаи заболевания. Хотя такие ситуации не являются уникальными, полученные положительные результаты мотивируют нас продолжать помогать людям, а пациентов — соблюдать все назначения врача.
