В Сентябре 2011 года в одно из подразделений отделения кардиологии номер один Ставропольской Городской клинической больницы номер три поступила сорок пять летняя пациентка, которая жаловалась на возникшую внезапно одышку.
Жалобы
Пациентка сообщила о том, что примерно два часа назад возникла нестерпимая боль в груди, сопровождающаяся кашлем и одышкой. С каждой минутой она почувствовала, что ее сердцебиение становится все чаще, а на теле появляется холодный пот. Кроме того, она испытывала головокружение, что привело ее к состоянию дискомфорта.
Когда женщина принимала горизонтальное положение, она замечала, что ей становится немного лучше.
Анамнез
В 35-летнем возрасте появились проблемы с весом и начала ощущаться одышка. После проведения обследований у пациентки была выявлена гипоталамическая дисфункция и ожирение II степени. Однако она не обращалась за регулярным лечением.
Женщина набирала опыт и воспитывалась в соответствии с ее возрастом.
Обследование
Состояние пациентки было тяжелым, но при этом она оставалась сознательной, ориентированной во времени и пространстве и общалась. У нее наблюдался синюшный оттенок лица, набухание шейных вен, а ноги и руки были теплыми на ощупь. Телесная масса составляла 160 кг при росте 154 см. Индекс массы тела (ИМТ) составлял 67,5 (морбидное ожирение).
Сердечные тоны были приглушены и ритмичные, с акцентом II тона на легочной артерии. Пульс составлял 115 ударов в минуту, артериальное давление — 100/70 мм рт. ст.
Дыхание было нормальным, но над всей поверхностью легких была слышна крепитация (хрустящий звук) и влажные хрипы. Частота дыхательных движений составляла 26 вдохов и выдохов в минуту.
Живот был плотным и значительно увеличенным из-за подкожно-жировой клетчатки.
Общий анализ крови показал следующие результаты:
- лейкоциты — 14,4 ×10/л (выше нормы);
- эритроциты — 4,48 × 10/л;
- гемоглобин — 145 г/л (чуть выше нормы);
- гематокрит (НСТ) — 45,6 %;
- тромбоциты — 338 × 10/л (выше нормы);
- палочкоядерные нейтрофилы — 4 %;
- сегментоядерные нейтрофилы — 86 % (выше нормы);
- лимфоциты — 6 % (ниже нормы);
- моноциты — 4 %;
- скорость оседания эритроцитов (СОЭ) — 3 мм/ч.
Биохимический анализ крови выявил следующие значения:
- общий билирубин — 34,6 мкмоль/л (ниже нормы);
- прямой билирубин — 12,5 мкмоль/л (выше нормы);
- непрямой билирубин — 22,1 мкмоль/л (выше нормы);
- аспартатаминотрансфераза (АСТ) — 48 МЕ/л (выше нормы);
- аланинаминотрансфераза (АЛТ) — 91 МЕ/л (выше нормы);
- мочевина — 6,3 ммоль/л;
- креатинин — 75 мкмоль/л;
- креатинфосфокиназа (КФК) — 160 МЕ/л;
- креатинкиназа МВ фракция (КФК-МВ) — 8 МЕ/л (значительно ниже нормы);
- калий — 5,2 мм/л;
- натрий — 139 ммоль/л;
- тропонин Т — менее 0,03 мм/л.
Результаты общего анализа мочи были в пределах нормы.
D-димер: 1428 нг/мл (выше нормы, что указывает на тромбообразовательный процесс).
Коагулограмма выявила следующие показатели:
- протромбиновый индекс (ПТИ) — 73 % (ниже нормы);
- активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) — 43 сек (выше нормы);
- фибриноген — 4,7 г/л (выше нормы);
- тромботест — V степень (нормальная);
- этаноловый тест — отрицательный (система внутрисосудистого свертывания крови в норме).
ЭКГ показала следующие результаты:
- синусовая тахикардия с частотой сердечных сокращений 110 ударов в минуту;
- признаки увеличения правого предсердия и правого желудочка с избыточным движением крови;
- неполная блокада правой ножки пучка Гиса (элемента проводящей системы сердца).
По результатам ЭхоКГ было обнаружено:
- увеличение полости правого предсердия и правого желудочка;
- увеличение миокарда левого желудочка;
- выраженная степень легочной гипертензии — 64 мм Hg.
Рентгенография органов грудной полости показала следующие результаты:
- признаки эмфиземы легких;
- расширение корней легких («обрублены» из-за выраженной легочной гипертензии);
- небольшое количество жидкости в плевральной полости, главной и добавочной междолевой щели;
- расширение сердца в поперечнике в обе стороны;
- выбухание дуги легочной артерии, которая начала превалировать над дугой аорты.
Диагноз
Тромбоэмболия правой лёгочной артерии. Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия усиленная нагрузкой второго функционального класса. Синусовая тахикардия. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса.
Хроническое сердечное недостаточность второй А степени (средней степени) третьего функционального класса (заметные ограничения физической активности). Выраженная степень лёгочной гипертензии (64 мм Hg). Правосторонний плеврит.
Гипоталамическая дисфункция. Массовое ожирение.
Фотография посиневшей руки пациентки в сравнении с здоровой рукой
1 / 3
Лечение
Женщину лечили следующим образом:
- Ей оказывали инфузию гепарина по специальной схеме (через внутривенную капельницу);
- Под контролем международного нормализованного отношения (МНО) от 2 до 3 ей назначили варфарин (препарат из группы непрямых антикоагулянтов);
- Также ей проводили тромболитическую терапию;
- Пациентка получала симптоматическое лечение, включающее оксигенотерапию, обезболивание и приём диуретиков.
Заключение
Данный клинический случай подтверждает необходимость пациентам с высокой степенью ожирения соблюдать профилактические меры для предотвращения развития тромбоэмболии легочной артерии, даже в отсутствие других рисковых факторов.
Этот конкретный случай показывает, что людям, страдающим от сильного ожирения, необходимо соблюдать меры профилактики, чтобы избежать развития тромбоэмболии легочной артерии, даже если другие факторы риска отсутствуют.
