В апреле 2022 года в клинику по абдоминальной хирургии и онкологии поступил 89-летний пациент с сильными болями в правом подреберье, которые повторно возникли.
Жалобы
Возникновение болевых ощущений в боковой области было сопровождено повышением температуры тела.
Однако, к моменту обращения за медицинской помощью, состояние пациента немного улучшилось, так как ему были назначены спазмолитическое и противовоспалительное лечение (препараты Но-шпа и Парацетамол).
Анамнез
В 2007 году было проведено плановое УЗИ органов брюшной полости, в результате которого обнаружилась аневризма брюшного отдела аорты (расширение стенки сосуда). После этого пациенту советовали постоянно обращаться к сердечно-сосудистому хирургу. Согласно данным контрольной МСКТ-аортографии от 2 сентября 2021 года, максимальный диаметр аневризмы брюшной аорты составил 57 мм.
В ноябре 2014 года мужчина обратился к кардиологу по месту жительства из-за слабости, головокружения и нарушений сердечного ритма. Холтеровское мониторирование ЭКГ показало паузы 3,5 секунды, уменьшение частоты сердечных сокращений до 30 ударов в минуту и наличие желудочковых экстрасистолий типа бигеминии (когда экстрасистола возникает после каждого нормального сокращения сердца) с уменьшением частоты сердечных сокращений до 25 секунд. Пациент был госпитализирован и ему была поставлена диагноз АВ блокады III степени (электрический импульс не доходит от предсердий до желудочков сердца) и синдрома слабости синусного узла. Мужчине был установлен двухкамерный электрокардиостимулятор в режиме DDD с базовой частотой 50 импульсов в минуту: один электрод размещен в правом предсердии, а второй — в правом желудочке.
В декабре 2020 года УЗИ органов брюшной полости показало наличие камней в желчном пузыре. КТ от 6 сентября 2021 года показало расширение желчных протоков, наличие множественных камней в просвете желчного пузыря и одного камня размером до 10 мм в общем желчном протоке. 30 сентября был установлен пластиковый стент для восстановления проходимости общего желчного протока.
Операция прошла успешно, но в декабре 2021 года у мужчины возник первый приступ боли в правом подреберье, сопровождавшийся повышением температуры до 38 °С и ознобом. Симптомы были устранены с помощью Но-шпы и Парацетамола.
Приступ повторился 24 апреля 2022 года, после чего пациент был госпитализирован. 27 апреля пациенту был удален пластиковый стент, а на следующий день — камни желчного протока. Вмешательства прошли без осложнений. После этого было принято решение об устранении аневризмы.
Пациент развивался и рос соответственно своему возрасту и полу, не отставал в умственном и физическом развитии от сверстников.
За месяц до госпитализации пациент не покидал территорию России и не контактировал с больными или возможными носителями коронавирусной инфекции. Экспресс-тест на COVID-19 также был отрицательным. Пациент отрицает наличие антител к ВИЧ, реакции на сифилис, гепатит B и C.
Пациент получает урологическое лечение по месту жительства из-за доброкачественного разрастания тканей простаты и принимает Тамсулозин в дозе 0,4 мг в сутки. Уровень простатического специфического антигена (ПСА) не был определен.
В течение последних 30 лет пациент отмечает повышение артериального давления до 180/100 мм рт. ст., хотя его обычное значение составляет 115-120/70-80 мм рт. ст. Постоянно он не принимает препараты, снижающие давление.
В правой части паха наблюдается паховая грыжа размером 6х8 см. Хирург по месту жительства рекомендовал удалить ее. В 2007 году у пациента также была удалена паховая грыжа слева.
Наследственных заболеваний не выявлено. Пациент не имеет аллергий на лекарства или пищевые продукты. Условия жизни и работы удовлетворительные. У него не было острых нарушений мозгового кровообращения, инфаркта миокарда, сахарного диабета и обмороков.
Обследование
Мужчина находится в состоянии ясного сознания, ориентирован во времени и пространстве, идет на контакт. Кожа чистая и сухая. Температура тела составляет 36,4 °С. Фигура пропорциональная. Вес 82 кг при росте 176 см. Площадь поверхности тела — 1,98 м. Индекс массы тела (ИМТ) — 26,47 (избыточный вес).
Дыхание нормальное, свободное, через нос, без хрипов. Частота — 16 вдохов и выдохов в минуту. Частота сердечных сокращений (ЧСС) — 66 ударов в минуту. Артериальное давление — 110/70 мм рт. ст. Тоны сердца ритмичные, без шумов.
Пульсация:
- на лучевых и общих бедренных артериях — полная и симметричная;
- на подколенных артериях — ослаблена с обеих сторон;
- на задней тибиальной артерии (расположена выше подколенной) — слабая слева, отсутствует справа;
- на передних тибиальных артериях — удовлетворительная справа, не определяется слева;
- на артериях задних частей стопы — ослабленная с обеих сторон.
Щитовидная железа не увеличена, перешеек не пальпируется, без уплотнений. Негативные глазные симптомы Гефе, Мебиуса и Штельвага исключают наличие тиреотоксикоза.
Согласно результатам ЭКГ, ритм является навязанным электрокардиостимулятором, ЧСС составляет 55 ударов в минуту.
УЗИ артерий ног не выявляет патологических аномалий в области правого пахового пространства (на уровне доступной зоны). Кровоток в магистральных артериях находится в норме. Кровоток в венах имеет фазовую синхронизацию с фазами дыхания.
При УЗИ органов брюшной полости:
- правая почечная артерия пропускаема;
- линейная скорость кровотока — 70 см/с;
- разница между фазами сердечного цикла (индекс сопротивления, RI) — 0,8;
- сосудистый рисунок правой почки в норме;
- в правом паховом пространстве отмечается полоска неоднородной жидкости толщиной до 8 мм;
- в области правого канала — петли кишки и сальника;
- стенки кишки не утолщены, активное сокращение;
- в правой половине мошонки небольшое количество жидкости толщиной до 1,5 см.
Диагноз
Болезнь брюшной аорты: участок аорты растянут и изменился. Многочисленные атеросклеротические поражения: атеросклероз аорты, периферических и брахиоцефальных артерий (узкая правая внутренняя сонная артерия). Нарушения сердечного ритма и проводимости: временное нарушение ритма предсердий (ритм восстанавливается самостоятельно). Слабая активность синусового узла. Полная блокада проводимости между предсердиями и желудочками. Повышение уровня липидов в крови.
Фотография до процедуры стентирования аневризмы брюшной аорты
Фотография после стентирования аорты и почечной артерии
1 / 2
Лечение
Из-за возраста пациента и его сердечных проблем, мы решили не проводить открытую операцию на аорте, чтобы избежать возможных осложнений. Вместо этого мы провели менее травматичную процедуру — стентирование аневризмы брюшной аорты.
Заключение
У около 5 % людей в возрасте старше 65 лет встречается аневризма аорты. Это заболевание опасно своей способностью разрываться, что в 90 % случаев приводит к смерти. Однако, хитрость этой болезни заключается в том, что у пациентов нет никаких симптомов и они ощущают незначительные неудобства.
Стентирование аневризмы — это мало травматичный метод лечения заболевания аорты. Он особенно рекомендуется для пожилых людей с сопутствующими патологиями, как в этом клиническом случае.
