1 октября 2021 года медицинская бригада экстренной помощи доставила в медицинское учреждение 55-летнего пациента, который жаловался на интенсивные давящие боли в области грудной клетки, распространяющиеся в левую верхнюю конечность.
Жалобы
По словам пациента, к резкому появлению боли он не имел никакого отношения. Инцидент произошел меньше чем через час до его госпитализации. Кроме того, мужчина отметил нарушения в работе сердца, а также быстрые и неправильные сердцебиения. До этого никаких похожих симптомов не наблюдалось.
Облегчить болезненные ощущения он пытался при помощи применения нитратов, анальгетиков и противовоспалительных средств (НПВС), но усилия оказались безрезультатными.
Анамнез
Начиная с двух тысяч восемнадцатого года мужчина страдал от гипертонии, но ни разу не проходил обследование и не получал лечение. Самые высокие показатели артериального давления составляли до двухсот на сто миллиметров ртутного столба. В случае кризов он принимал двадцать пять миллиграмм Капотена.
Когда у него возникла боль, мужчина самостоятельно вызвал бригаду скорой помощи, которая доставила его в приемное отделение стационара ЧКВ-центра.
Пациент является экономистом в фирме и не имеет вредных привычек или непереносимости к лекарствам. У него не было травм или операций. Он страдает от сахарного диабета 2-го типа уже два года, а также имеет дислипидемию (общий холестерин равен шести целым трем десятых миллимолям на литр, липопротеины низкой плотности — четырем с половиной миллимолям на литр). Вечером он принимает Сиофор в дозе пятьсот миллиграмм.
Отец мужчины перенес два случая инфаркта миокарда в возрасте сорока и сорока трех лет.
Обследование
При росте в 175 см данный пациент достиг веса в 86 кг, что соответствует индексу массы тела 28, указывающему на избыточный вес. Однако, его состояние осложнилось тяжелым состоянием, вызванным острой коронарной и сердечной недостаточностью. Его кожа и видимые слизистые были бледными и влажными, хотя очаговой неврологической симптоматики не наблюдалось.
Дыхание пациента было нормальным, выслушивалось по всем полям легких, но в нижних отделах брались единичные влажные хрипы. Частота его дыхательных движений составляла 20 вдохов и выдохов в минуту, и насыщение крови кислородом составляло 98 %.
Границы относительной сердечной тупости (область груди, где по приглушенному звуку определяется расположение сердца) были следующими: левая граница находилась в сантиметре от левой среднеключичной линии, правая граница определялась по правому краю грудины, а верхняя граница находилась на уровне третьего ребра. Звуки сердца были приглушенные и аритмичные, а частота сердечных сокращений составляла 96-105 ударов в минуту. Артериальное давление было 137/89 мм рт. ст., и пульсация сосудов ног сохранялась.
Язык пациента был влажным и чистым. Печень не выходила за край реберной дуги, а поколачивание почек было безболезненным. Стопы немного отекли, а стул находился в норме.
По результатам лабораторных исследований в общем анализе крови выявлены следующие параметры:
- результаты лейкоцитов — 16 Ед/л;
- уровень сахара в крови — 15 ммоль/л;
- уровень гликированного гемоглобина — 9 %;
- уровни аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ) повысились в 2 раза;
- уровень тропонина I — 6 нг/мл;
- общий уровень холестерина — 6,7 ммоль/л;
- уровень ЛПНП — 4,6 ммоль/л.
Уровень электролитов, креатинина и мочевины оказались в пределах нормы. В моче обнаружены глюкоза и белок.
По результатам ЭКГ были обнаружены следующие показатели:
- фибрилляция предсердий с частотой сердечных сокращений 100-110 ударов в минуту;
- отклонение электрической оси сердца влево;
- подъем сегмента ST V1-V6 на 3 мм.
Результаты ЭхоКГ выявили следующие показатели:
- фракция выброса составляла 40 % по методу Симпсона (ниже нормы);
- конечный диастолический размер составлял 5,3 см;
- конечный систолический размер составлял 4 см;
- межжелудочковая перегородка составляла 1,3 см;
- задняя стенка левого желудочка составляла 1,2 см;
- показатель индекса массы миокарда левого желудочка составлял 126 г/м (выше нормы);
- индекс объема левого предсердия составлял 50;
- правое предсердие составляло 4,2 см;
- правый желудочек составлял 3 см;
- аорта имела атеросклероз;
- левое предсердие испытывало тяжелую дилатацию (увеличение объема) третьей степени;
- митральная недостаточность была умеренной I-II степени;
- левый желудочек имел эксцентрическую гипертрофию (увеличение объема полости);
- в erругх я слвшел л ческих бла Л;л хв
- выброс крови в аорту был снижен из-за плохого сокращения левого желудочка;
- недостаточность трехстворчатого клапана была умеренной I-II степени;
- расчетное систолическое давление в легочной артерии составляло 55 мм рт. ст. (выше нормы).
Рентгеновское обследование грудной клетки показало легкое увеличение сердца (кардиомегалию) I степени и склероз дуги аорты.
Результаты дуплексного сканирования внечерепных магистральных сосудов показали следующие данные:
- существовала однородная бляшка с ровной поверхностью на внутренней сонной артерии слева, при этом стеноз составлял 35 %;
- стенозы общей сонной артерии слева имели 36 % степень сужения.
Кроме того, данному пациенту была выполнена коронарография, результаты которой показали наличие атеросклероза коронарных артерий и стеноза на 85 % в проксимальной трети (ближе к аорте).
Диагноз
Ишемическое поражение сердца. У пациента наблюдается острый инфаркт передней стенки миокарда с подъемом сегмента ST. Также имеется атеросклероз коронарных артерий: стеноз передней межжелудочковой ветви в проксимальной трети.
В результате поставленного диагноза возникли осложнения: наличие II степени острой сердечной недостаточности (выраженностью слабая), пароксизмальная форма фибрилляции предсердий с 4%-м риском развития инсульта (CHA2DS2-VASc — 4 балла) и возможным развитием кровотечения.
Помимо этого, у пациента имеются сопутствующие патологии: гипертоническая болезнь 3 стадии (с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений), средней тяжести arterialnaya-gipertenziya III степени, 4 степени риска, сахарный диабет второго типа, дислипидемия.
Лечение
Мужчине вводили наркотические препараты для облегчения боли и доставляли в операционную, где проводили процедуру транслюминальной баллонной ангиопластики, устанавливая стент с лекарственным покрытием в переднюю межжелудочковую ветвь (доза Клопидогрела составляла 600 мг).
С целью устранения приступа фибрилляции предсердий пациенту вводили 450 мг Кордарона. В течение 5 дней он получал подкожные инъекции Арикстры в дозе 2,5 мг, а после этого принимал таблетки Ксарелто (15 мг).
Также мужчине назначали следующие препараты:
- Бисопролол (доза – 1,25 мг);
- Кордарон (доза – 200 мг по определенной схеме);
- Эплеренон (доза – 25 мг);
- Лизиноприл (доза – 10 мг утром);
- Амлодипин (доза – 5 мг вечером);
- Аспирин + 75 мг Клопидогрела;
- Ксарелто (доза – 15 мг);
- Аторвастатин (доза – 40 мг);
- Джардинс (доза – 25 мг);
- Метформин (доза – 500 мг).
В больнице мужчина находился 10 дней, после чего его перевели в реабилитационное отделение, где он провел еще 2 недели.
Заключение
Этот клинический эпизод является одним из характерных случаев острого коронарного синдрома. В такой ситуации крайне существенно оперативно поставить точный диагноз и начать интенсивное лечение. Для этого следует незамедлительно перевезти пациента в специализированный центр для проведения реперфузионной терапии, то есть для восстановления нормального кровообращения. Далее важно продолжить соответствующее врачебное лечение, реализовать процедуры реабилитации и следить за изменениями в состоянии пациента.
