Болезнь Педжета - симптомы и лечение

Костная патология Педжета(болезнь костей Педжета) — это длительное заболевание скелета, при котором возникают очаги повышенного разрушения костных структур с последующим их замещением менее прочной тканью. Пораженные кости становятся более подвержены деформациям и переломам.

Болезнь Педжета

В 1877 году талантливый врач, британский хирург Джеймс Педжет, опубликовал пять клинических случаев этого заболевания, которое он назвал «деформирующим остеитом». Болезнь также известна как «деформирующая остеодистрофия» и «деформирующий остоз».

Заболевание относится к группе нарушений обмена веществ в кости, при которых процессы разрушения преобладают над процессами образования костей.

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) болезнь Педжета входит в группу заболеваний костно-мышечной системы и соединительной ткани, код М88.

Выделяют подклассы заболевания:

• М88.0 Поражение черепа при болезни Педжета.
• М88.8 Поражение других костей при болезни Педжета.
• М88.9 Неуточненная болезнь Педжета (костей).

Чаще всего заболевание затрагивает таз, бедра и голени, но также может поражать позвоночник, ключицы, лопатки, кисти рук, стопы, ребра и кости лицевого отдела черепа. Ярким примером последней локализации является портрет Маргариты Тирольской, «уродливой герцогини, гротескной старухи» из книги Льюиса Кэрролла «Алиса в стране чудес».

Портрет Маргариты Тирольской и королева Ирацибета [21][22]

Распространенность болезни Педжета

Распространение заболевания в России неизвестно из-за отсутствия эпидемиологических исследований. Перенос данных зарубежных исследователей невозможен, так как результаты значительно разнятся в разных странах. Во Франции болезнь страдает 2,4% населения, в Германии и Испании — 0,5%, в Ирландии — 1,3%, в Австралии и Новой Зеландии — 3-4%. В Англии заболевание встречается чаще всего — 4,6%, особенно в графстве Ланкашир — 6,3-8,3%, тогда как в Северной Америке и Западной Европе страдает от 2 до 7% людей старше 55 лет. В Африке распространенность заболевания среди людей того же возраста очень низкая — 0,01-0,02%.

Болезнь обычно развивается у людей старше 50 лет, причем у мужчин она встречается в три раза чаще, чем у женщин.

Точная причина заболевания неизвестна, но доказано, что в основе его лежат генетические факторы. У 15-30% пациентов с болезнью Педжета и до 40% по одному из исследований, родственники также страдали этим заболеванием. Примерно у 10% пациентов выявлены мутации гена SQSTM1 и другие мутации, связанные с образованием и активностью остеокластов.

Ранее считалось, что развитие болезни Педжета связано с парамиксовирусной инфекцией, особенно с вирусами собачьей чумы и кори. Однако в настоящее время вирусная теория заболевания в целом опровергнута.

Если вы обнаружили одинаковые признаки, советуем вам обратиться к медицинскому специалисту в консультационном порядке. Не предпринимайте самостоятельное лечение — это представляет угрозу для вашего здоровья!

Большинство случаев Педжетовой болезни протекает без явных симптомов. У только 10% пациентов она вызывает боль в пораженных костях (обычно затрагиваются 1-3 кости). Если поражена кость черепа, могут возникать головная боль, шум в ушах и развитие глухоты из-за сдавления предверно-улиткового нерва или изменений в слуховых косточках.

Нарушение слуха при болезни Педжета

Болезнь Педжета является хитроумным заболеванием, потому что ее симптомы могут быть ошибочно приняты за другие распространенные патологии позвоночника, остеоартрита, переломов, приступов подагры и псевдоподагры (проявления пирофосфатной артропатии).

При Педжетовой болезни неполноценная мягкая кость начинает утолщаться и деформироваться, что приводит к увеличению нагрузки на суставы и развитию вторичного остеоартрита. В отличие от первичного остеоартрита, боль в суставах не исчезает в состоянии покоя и усиливается после отдыха. Пациенты обычно жалуются на глубокую, тупую и постоянную боль в костях, которая может возникать даже ночью. После отдыха также возникает ухудшение подвижности суставов и усиление их скованности.

Из-за неправильного роста и деформации позвонков возрастает давление на окружающие нервы. Сдавление спинномозговых корешков может вызывать парестезии («ползание мурашек», онемение в руках и ногах).

Педжетова болезнь обычно развивается после 50 лет, когда у пациентов уже есть проблемы с сердечно-сосудистой системой, такие как ишемическая болезнь сердца и гипертония. Процессы разрушения и восстановления кости, особенно васкуляризированной (с множеством мелких сосудов), требуют повышенного кровоснабжения в этих областях. Это приводит к интенсивному функционированию сердца, что в очень редких случаях может вызвать сердечную недостаточность. При множественных поражениях костей также может развиться кальциноз, включая аортальный клапан.

Следовательно, симптомы заболевания можно разделить на следующие группы:

• Мышечно-скелетные симптомы: боль в костях, их деформации, остеоартрит соседних суставов, протрузия вертлужной впадины (углубление в тазовой полости, вызывающее боль, ограничение движения и скованность сустава), переломы.
• Неврологические проявления: потеря слуха, шум в ушах, сужение спинномозгового канала (которое может проявляться болями, дискомфортом, скованностью или онемением в области спины, шеи, груди, рук или ног), синдром сосудистого обкрадывания (недостаточное кровоснабжение определенной области, что может сопровождаться мышечной слабостью, болью, ухудшением подвижности и координации), тетра- и параплегия (паралич рук и ног).
• Сердечно-сосудистые нарушения: застойная сердечная недостаточность, увеличение сердечного выброса, атеросклероз, кальциноз внутрисердечных структур, аортальный стеноз. При таких нарушениях возникают одышка, общая слабость, отеки ног, нарушения сердечного ритма, боли в области сердца при физической нагрузке, ходьбе и даже незначительных усилиях.
• Метаболические нарушения: повышенный уровень кальция в крови и моче (гиперкальциемия), повышенное содержание мочевой кислоты в крови (гиперурикемия) с проявлениями мочекаменной болезни, такими как боль в пояснице, учащенное мочеиспускание, приступообразные боли в животе и боку.
• Злокачественные процессы: в 1-5% случаев может развиться рак, а в 0,1% случаев – остеосаркома (рак костей).

Симптомы зависят от стадии заболевания, объема поражения, локализации, биохимической активности процесса и наличия осложнений.

В целях оптимального функционирования организма необходимо обеспечить согласованное взаимодействие всех его систем. Эти системы постоянно выполняют процессы, необходимые для поддержания жизнедеятельности. В костной системе происходят процессы ремоделирования, которые включают разрушение и восстановление костной ткани. Остеокласты отвечают за разрушение костей, а остеобласты — за их восстановление.

Разрушение и восстановление костной ткани

При развитии болезни Педжета происходит образование аномально больших остеокластов, что нарушает процессы разрушения и восстановления кости. Гигантские клетки быстро разрушают кость, а остеобласты, образующиеся в большом количестве, мигрируют к поврежденной области, пытаясь восстановить кость. Они производят большое количество коллагена, но его волокна располагаются хаотично, что приводит к нарушению структуры и архитектоники кости. В результате образуется грубоволокнистая и непрочная костная структура с избыточной васкуляризацией, аналогичная структуре кости эмбриона. Такие же изменения в кости наблюдаются при заживлении переломов и гиперпаратиреозе .

В данном случае структура кости не восстанавливается, что делает ее подверженной деформациям, растяжению и искривлению. Легко возникают переломы рук, ног и таза, увеличение размеров черепа, а также саблевидно-варусные деформации конечностей, чаще всего ног (они принимают изогнутую форму, напоминающую изгиб клинка сабли, и отклоняются наружу).

Инструментальная диагностика выявляет очаги резорбции (растворения) с наличием неполноценной фиброзной кости, которые образуют «мозаику»: участки грубоволокнистой структуры кости чередуются с участками нормальной пластинчатой ткани на обширной поверхности.

Болезнь Педжета может поражать одну или несколько костей, но в таких случаях поражение наблюдается только с правой стороны.

Педжетова болезнь характеризуется тремя стадиями:

1. Первая стадия — начальная стадия разрежения.
2. Вторая стадия — промежуточная стадия уплотнения.
3. Третья стадия — стабилизационная стадия, где происходит груботрабекулярная перестройка костной ткани. В этой стадии меняются форма, расположение и связи между трабекулами (пластинками костной ткани).

На первой стадии наблюдается повышенный уровень щелочной фосфатазы. Этот период болезни проходит без симптомов и обычно случайно диагностируется, например, при рентгенологическом исследовании, проведенном по другому поводу.

На второй стадии уже можно заметить деформацию костей и появление болей в суставах. На рентгенографиях помимо очагов разрежения, также видны очаги уплотнения.

Третья стадия сопровождается болями в костях и суставах, а также множественными деформациями костей и позвоночника: сильным искривлением спины, укорочением туловища, увеличением размера черепа, искривлениями ног (варусной деформацией) и, как следствие, «обезьяньей» походкой.

Каждая стадия может длиться от нескольких лет до нескольких десятилетий.

Также выделяют монооссальную и полиоссальную формы заболевания — поражение одной или нескольких костей.

Количество пораженных костей влияет на уровень щелочной фосфатазы: при монооссальной форме уровень щелочной фосфатазы может быть нормальным (у 10% пациентов) или несколько повышенным, а при полиоссальной форме уровень щелочной фосфатазы может увеличиваться в 2-5 раз.

Основной сложностью болезни Педжета является превращение очагов в злокачественные образования.

Другие осложнения этого заболевания зависят от того, где находится патологический процесс. Например, если поражены кости черепа, возникают головные боли, шум в ушах, потеря слуха и зрения.

Поражение пояснично-крестцового отдела позвоночника вызывает боль и онемение ног. Это связано с увеличением размеров передних и задних позвонков, дегенеративно-дистрофическими изменениями суставов позвоночника или сдавлением нервных корешков или спинного мозга.

Если поражены несколько соседних позвонков, развивается искривление и деформация позвоночника.

При болезни Педжета увеличивается риск компрессионных переломов позвоночника. Кроме того, возможны переломы длинных трубчатых костей с поперечной или косо-поперечной линией излома (по типу «школьного мелка» или «банана»). Перед ними могут быть неполные, щелевые переломы. Искривления и деформации длинных трубчатых костей приводят к вторичным артритам, которые проявляются болезнью в суставах и костях и ограниченной подвижностью в суставах.

Если человек долго не двигается, может развиться избыточное выделение кальция с мочой (гиперкальциурия), а при множественных переломах — повышение уровня кальция в крови (гиперкальциемия). Увеличение метаболизма нуклеиновых кислот в зоне поражения костей, особенно при полиоссальной форме, вызывает повышение уровня мочевой кислоты (гиперурикемия) и может привести к развитию подагры.

Существуют некоторые факторы, которые следует учитывать при установлении диагноза болезни Педжета:

• Возраст пациентов: в большинстве случаев пациенты старше 40 лет;
• Симптомы: характеризуются глубокой ноющей болью в костях, которая усиливается в покое и ночью;
• Место поражения: позвоночник, таз, череп, проксимальные участки длинных трубчатых костей (например, головка плечевой и бедренная кости), с возможным покраснением и повышением местной температуры, а также с деформацией костей и вторичным артрозом смежных суставов;
• Биохимический анализ крови: повышение уровня щелочной фосфатазы в 2-5 раз без увеличения печеночных проб (ГГТ, АЛТ, АСТ, альбуминов);
• Другие лабораторные показатели: повышение уровня и нарушение белковых фракций (гипердиспротеинемия), значительное повышение уровня паратгормона и маркеров костного обмена: остеокальцин, P1NP; высокий уровень 4-гидроксипролина, пиридинолина и дезоксипиридинолина в суточной моче;
• Рентгенологические изменения: груботрабекулярная перестройка костной ткани с одновременным выявлением участков остеолиза и остеосклероза, расширение и утолщение костей, включая кортикальный слой, деформации костей, переломы;
• Морфологические проявления (выявленные с помощью биопсии): расширение гаверсовых и фолькмановских каналов, наличие грубоволокнистой ткани с аномальными остеокластами, гистиоцитами, остео- и фибробластами; мозаичность структуры кости.

Рентгенологические изменения при болезни Педжета [23]

Одной из особенностей болезни Педжета является ограниченное поражение одной или нескольких костей, чаще всего только одной или трех. В редких случаях может быть поражено большее количество костей. Это отличает болезнь Педжета от остеопороза, при котором плотность костей снижается во всем скелете.

КТ и МРТ не являются стандартными методами диагностики, но в нетипичных случаях (например, при поражении кости в необычных областях или при нечеткой рентгенологической картины) они могут помочь врачу поставить правильный диагноз.

Дифференциальная диагностика

Болезнь Педжета следует отличать от следующих заболеваний:

• Первичных и вторичных злокачественных опухолей;
• Миеломной болезни (множественной миеломы);
• Гемангиомы тела позвонка;
• Генерализованного гиперостоза (болезни Энгельмана);
• Остеомаляции;
• Первичного гиперпаратиреоза;
• Акромегалии (при изолированном поражении костей черепа);
• Фиброзной остеодисплазии.

Решение о проведении терапии выбирается исходя из указаний:

• в случае наличия сильной боли, вызванной поражением костей само заболевание, а не его осложнениями;
• если болезнь Педжета имеет одно- или множественные очаги с неблагоприятным расположением: около крупных суставов, в теле позвонков, в костях конечностей, в основании черепа или височной кости (даже без наличия симптомов);
• при активном течении заболевания: повышенном уровне щелочной фосфатазы и(или) оксипролина в моче;
• если имеется риск перелома;
• перед проведением ортопедических операций для уменьшения кровопотери из сосудистой кости.

Ранее применялись кальцитонины (кальцитонин лосося), они достаточно эффективно устраняли боль, но сейчас их использование ограничено, так как они не накапливаются в костной ткани и не позволяют достичь ремиссии, а также вызывают устойчивость к препарату. У половины пациентов, принимающих кальцитонин лосося, образуются антитела к инородному белку, которые могут вызывать аутоиммунные реакции. Также в редких случаях при использовании этого препарата могут возникать аллергии и образовываться камни в почках.

На данный момент наиболее эффективными препаратами для терапии болезни Педжета являются бисфосфонаты. Они способны замедлить разрушение костной ткани и контролировать течение заболевания, предотвращая или замедляя развитие осложнений.

Эволюция бисфосфонатов привела к разработке золедроновой кислоты (Акласта), которая используется с 2005 года. Исследования подтверждают преимущества золедроновой кислоты перед другими бисфосфонатами: низкая активность заболевания поддерживается в течение трех лет после применения препарата. Золедроновая кислота стимулирует разрушение аномальных остеокластов и препятствует озлокачествлению очагов, активируя противоопухолевый иммунитет.

Применение золедроновой кислоты требуется лишь один раз в год. Многие пациенты с болезнью Педжета достигают длительной биохимической ремиссии после однократного введения золедроновой кислоты в дозе 5 мг.

После приема золедроновой кислоты могут возникнуть несжатие эффекты, аналогичные антирезорбтивным препаратам других групп. В первые три дня может наблюдаться гриппоподобный синдром: повышение температуры и мышечные боли. Однако подобные симптомы проходят через четыре дня после введения Акласты, поэтому приверженность пациентов к данному лекарству выше.

В качестве резервного препарата для болезни Педжета рассматривается Пликамицин — противоопухолевый антибиотик (но не зарегистрированный в России). Он используется в качестве экстренной меры, когда требуется быстрый эффект, например при новообразованных компрессионных поражениях нервных стволов или в тяжелейших случаях, когда нет эффекта от бисфосфонатов.

Однако Пликамицин имеет негативные эффекты, такие как гепато- и нефротоксичность (возможность поражения печени и почек) и снижение тромбоцитов. В то же время он демонстрирует мощный и быстрый эффект: после 10-дневного курса уровень щелочной фосфатазы снижается на 60%. В течение двух следующих месяцев биохимические показатели продолжают снижаться и сохраняются на протяжении нескольких месяцев или даже лет.

Анальгетики или противовоспалительные препараты могут помочь уменьшить боль при болезни Педжета, но их действие является временным.

Хирургическая коррекция, например, при развитии спинального спондилеза, вторичной артрозы или переломах, в первую очередь направлена на устранение осложнений заболевания и проводится в сочетании с консервативной терапией. В случае выраженной артрозы может потребоваться эндопротезирование суставов.

Искривление ног можно исправить с помощью ортопедических стелек. Также могут применяться ортезы, снимающие нагрузку с пораженной конечности или позвоночника во время обострений болезни.

Пациентам рекомендуется избегать бездействия и осуществлять умеренную физическую активность — медицинскую гимнастику и утреннюю физическую зарядку.

В 90 % случаев болезнь Педжета может проходить без каких-либо симптомов. Обычно ее диагностируют уже достаточно поздно, когда возникают осложнения, либо случайно при проведении рентгенологического исследования, либо в ходе диагностического поиска при выявлении повышенного уровня щелочной фосфатазы.

У 1–5 % пациентов очаги заболевания могут превращаться в злокачественные опухоли, что сопровождается плохим прогнозом.

Список литературы