Аспирационная пневмония (Aspiration pneumonia) — это воспаление лёгочной ткани, которое возникает после массивного проникновения посторонних веществ (аспирата) в дыхательные пути. Сопровождается симптомами обычной пневмонии, а также выделением мокроты с неприятным запахом.
Аспирационная пневмония
Внебольничная пневмония вызывает аспирационную пневмонию у 10 % людей, а внутрибольничная пневмония — у 25 % пациентов. Смертность от аспирационной пневмонии выше, так как возбудители (кишечные бактерии и анаэробы ротовой полости) вызывают более тяжелое течение болезни по сравнению с возбудителями типичной пневмонии. Исследования показывают, что у 45-50 % здоровых людей и у 70 % пожилых пациентов старше 75 лет с нарушением сознания происходит аспирация.
Причины и факторы риска аспирационной пневмонии
Аспират — это содержимое желудка и носоглотки, околоплодные воды у новорожденных, рвотные массы, зубы (чаще искусственные), содержимое рта при стоматологических манипуляциях, жидкости, мелкие предметы и остатки пищи. Если в дыхательные пути попадают масла или нефтепродукты низкой вязкости, например технический вазелин, развивается липоидная аспирационная пневмония. Не каждая аспирация приводит к развитию пневмонии.
Аспирационная пневмония проявляется по-разному: может протекать бессимптомно или вызывать острую дыхательную недостаточность, вплоть до смерти.
Чаще всего аспирация вызывает типичную пневмонию, но помимо нее существует множество других факторов, таких как количество бактерий, попавших в бронхи, и состояние защитных сил организма. Аспирационную пневмонию диагностируют, когда аспирация сопровождается следующими факторами риска:
- неврологическими заболеваниями с нарушением сознания и судорожным синдромом, например эпилепсией и комой;
- травмой головного мозга с потерей сознания;
- заболеваниями желудка, например гастроэзофагеальным рефлюксом и гастритом со сниженной кислотностью;
- алкоголизмом;
- любой операцией под общим наркозом;
- тяжелой пневмонией и другими патологическими состояниями с остановкой дыхания, требующими интубацию трахеи и искусственную вентиляцию легких.
Интубация трахеи
Самая распространенная причина аспирации — это дисфагия (нарушение глотания). Ее могут вызвать кома, наркоз, судороги и инсульт. При дисфагии содержимое носоглотки и желудка проникает в дыхательные пути, то есть происходит аспирация. Если она обильная, то это может привести к быстрому развитию аспирационной пневмонии.
Болезни желудочно-кишечного тракта, сопровождающиеся плохим сокращением мышц (например, гастроэзофагеальный рефлюкс и болезни пищевода), также являются частыми причинами развития аспирационной пневмонии. При гастроэзофагеальном рефлюксе пища и желудочный сок попадают в верхние отделы ЖКТ и затем в дыхательные пути, что приводит к аспирационной пневмонии. Риск увеличивается, когда человек лежит на спине.
Гастроэзофагеальный рефлюкс
Такой же процесс, как при рефлюксе, происходит при использовании назогастрального зонда. Его вводят людям, которые не могут самостоятельно принимать пищу, например после обширной операции или при кишечной непроходимости. Зонд не позволяет нижнему сфинктеру пищевода закрыться, и пища попадает в дыхательные пути, что приводит к аспирационной пневмонии.
В группе риска также находятся люди, злоупотребляющие алкоголем. Это связано с рвотой и с потерей контроля при алкогольном опьянении.
Кроме того, аспирационную пневмонию могут вызвать кариес, плохая гигиена и сухая слизистая рта. Они меняют состав слюны, увеличивают концентрацию патологической микрофлоры во рту и способствуют развитию воспаления, которое может распространиться в дыхательные пути.
Если вы обнаружили симптомы, похожие на уже известные, то лучше всего проконсультироваться с врачом. Самолечение может иметь негативные последствия для вашего здоровья, поэтому лучше воздержаться от него!
Симптомы аспирационной пневмонии
Уникальной чертой данной пневмонии является постепенное начало: признаки обычно проявляются через 8–14 дней после попадания воздуха в легкие.
Важным отличительным характеристикой является образование мокроты с неприятным, гнилостным запахом и иногда с примесью крови.
Другие симптомы схожи с проявлениями обычной пневмонии: кашель, затрудненное дыхание, боль в груди, повышение температуры тела от 37,5 до 39–40 °С. В случае хронического попадания воздуха в легкие, кашель и затрудненное дыхание могут возникать только после приема пищи.
Обычно состояние здоровья ухудшается плавно в течение нескольких дней. Пациент ощущает слабость и теряет аппетит, что приводит к уменьшению массы тела.
Иногда аспирационная пневмония проходит почти бессимптомно с небольшим повышением температуры, хрипами и постепенной потерей массы тела. Ее обнаруживают случайно, когда человек страдает от хронического попадания воздуха в легкие из-за другой патологии.
В случае липоидной аспирационной пневмонии, пациент может только храпеть, поэтому для определения заболевания необходима рентгенограмма. В таком случае рентгеновский снимок показывает различные изменения, например, медленно развивающиеся плотные участки, скопления разных веществ или воспаление плевры.
Патогенез аспирационной пневмонии
Аспирационная пневмония — это инфекционно-токсическое воспаление легких, степень его тяжести зависит не только от числа и агрессивности вредных микроорганизмов, но и от защитных механизмов дыхательных путей и организма в целом.
Легкие — это парный орган, который отвечает за газообмен в организме. В правом легком находится три доли, в левом — две. Эти доли разделены на сегменты и каждому легкому соответствуют бронхи, которые в свою очередь заканчиваются альвеолами. Именно в альвеолах происходит обмен газами.
Каждое легкое покрывается специальной плевральной оболочкой. Она состоит из париетального листка, прикрепленного к грудной клетке, и висцерального, покрывающего поверхность легкого. Между ними находится плевральная полость, содержащая небольшое количество жидкости, предотвращающей трение листков плевры при дыхании.
Все дыхательные пути также покрыты защитным эпителием, преимущественно состоящим из реснитчатого эпителия. В нижних отделах эпителий не содержит ресничек, но имеет бокаловидные железы, которые вырабатывают защитный слизь. Клетки эпителия не позволяют раздражающим веществам задерживаться на поверхности дыхательных путей.
Механическая и химическая аспирация повреждает ткани, нарушает работу эпителия и препятствует защитным механизмам очищения дыхательных путей. Например, аспирация желудочного сока вызывает химическое повреждение дыхательных путей, что приводит к спазму бронхов, снижению объема легочной ткани, отеку и альвеолярному кровотечению. В результате создаются благоприятные условия для размножения микроорганизмов и развития воспаления в легочной ткани (пневмонии).
Если аспирация приводит к развитию воспаления в легочной ткани, организм запускает защитный механизм, который ограничивает очаг воспаления, поэтому в большинстве случаев пневмония является односторонней и ограничена одним сегментом. Однако при тяжелой форме воспаление может распространяться на другие сегменты или даже на всю долю легкого.
Часто при аспирационной пневмонии в легком образуется полость, наполненная гнойной жидкостью — абсцесс. Это происходит, когда в развитии воспаления участвует анаэробная микрофлора, которая образуется в разлагающейся ткани или в ткани с низким содержанием кислорода. Такая микрофлора способствует образованию гнойной жидкости.
Если в процесс вовлекается плевра, пневмония может осложняться плевритом (воспалением плевры) и при наличии гноя между листками плевры возникает эмпиема плевры (гнойный плеврит). В самых тяжелых случаях инфекция распространяется через кровь и начинается сепсис — заражение крови.
Эмпиема плевры
Можно выделить несколько основных механизмов, приводящих к аспирационной пневмонии:
- закупорка дыхательных путей;
- химическое повреждение;
- бактериальная пневмония.
Микроаспирация слизи из носоглотки обычно не вызывает осложнений и выводится с помощью кашля. Но это справедливо лишь для здорового организма, у которого защитные механизмы функционируют нормально, слизистая оболочка хорошо очищает бронхи и нет факторов риска для аспирации.
Если аспирация слишком сильная или содержит твёрдые частицы, она может заблокировать дыхательные пути и организму будет трудно справиться с этим. В таких случаях аспирации нельзя откашливать, она проникает в нижние отделы дыхательных путей, закупоривает бронхи и бронхиолы, что приводит к задержке секрета и слизи, создавая тем самым благоприятные условия для размножения микроорганизмов и развития воспаления.
Воспалительный процесс, начавшийся в бронхах, постепенно распространяется в нижние отделы легких и затрагивает их альвеолы. В таких случаях речь идет о локальном воспалительном очаге (очаговая пневмония). При неблагоприятном течении очаги воспаления могут сливаться, что приводит к поражению сегмента, доли или всего легкого.
Чем больше площадь поражения легкого, тем сильнее симптомы дыхательной недостаточности, развивающейся в результате нарушения газообмена в альвеолах. Пациент испытывает затруднение дыхания, одышку и другие признаки заболевания.
Место воспаления в случае аспирационной пневмонии зависит от положения тела человека в момент аспирации. Если аспирация произошла, когда человек находился в положении лежа, то аспирационная пневмония скорее всего развивается в задних сегментах верхних долей или верхних сегментах нижних долей. Если человек стоял, то болезнь обычно развивается в нижних долях.
Классификация и стадии развития аспирационной пневмонии
В зависимости от возникновения в разных местах аспирационную пневмонию распределяют на:
- негоспитальную;
- госпитальную (внутрибольничную).
Можно выделить следующие стадии развития аспирационной пневмонии:
- Пневмония
- Некротическая пневмония (образование очага разрушения) – повышается температура тела, возникает боль в грудной клетке и проявляются признаки отравления.
- Абсцесс лёгкого — возникает сильный кашель с обильной гнойной мокротой.
- Эмпиема плевры — добавляется резкая боль в области поражения.
Осложнения аспирационной пневмонии
Возникновение стадии гнойного процесса в легких или образование гнойной жидкости в плевральной полости — это уже серьезные осложнения, которые возникают при развитии болезни.
Самым опасным осложнением аспирационной пневмонии является септический шок — нарушение работы внутренних органов, которое возникает в связи с снижением иммунитета в условиях тяжелого заболевания. При развитии септического шока нарушается функция нескольких систем организма (в основном дыхательной и сердечно-сосудистой системы, а также печени и почек), что может привести к летальному исходу.
Еще одним серьезным осложнением аспирационной пневмонии является острый дистресс-синдром дыхания — форма дыхательной недостаточности, при которой необходима срочная госпитализация пациента в реанимацию.
Диагностика аспирационной пневмонии
Алгоритм обследования пациента с подозрением на аспирационную пневмонию включает несколько этапов. В первую очередь врач собирает анамнез и выясняет характерные жалобы. Затем проводится физикальный осмотр, который включает измерение частоты дыхания, насыщенности крови кислородом, сердечных сокращений, артериального давления и температуры тела. Врач также слушает легкие и сердце и простукивает грудную клетку.
При выявлении характерных признаков пневмонии, например учащенного дыхания, снижения насыщенности крови кислородом ниже 96 % и крепитирующих хрипов в одном из легких, пациент направляется на дополнительное обследование. Оно включает в себя лабораторную диагностику и инструментальные исследования.
Лабораторная диагностика
Лабораторная диагностика включает следующие анализы:
- Анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы. При пневмонии наблюдается повышение уровня лейкоцитов и ускорение скорости оседания эритроцитов.
- Общий анализ мочи, который может показать наличие лейкоцитов и белков.
- Биохимический анализ крови, включающий определение уровня общего белка и его фракций, креатинина, мочевины, глюкозы, печеночных ферментов и С-реактивного белка.
- Тест на прокальцитонин, при повышении которого возможно наличие бактериальной инфекции.
При наличии сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы могут быть назначены дополнительные исследования, включающие определение уровня электролитов и газов в крови.
Для определения возбудителя пневмонии и правильного подбора антибиотика также необходимо провести микробиологическое исследование мокроты.
Инструментальная диагностика
Для проведения инструментальной диагностики используются следующие методы:
- Рентгенография органов грудной клетки, которая позволяет выявить скопления вредных элементов в легких.
- Компьютерная томография органов грудной клетки, которая может быть проведена с контрастированием для выявления очагов скопления газа или жидкости.
- Пульсоксиметрия, позволяющая измерить насыщение крови кислородом.
- Ультразвуковое исследование грудной полости, проводимое при подозрении на развитие плеврита.
- Фибробронхоскопия, используемая для исследования бронхов и взятия биопсии для определения возбудителя инфекции.
- ЭКГ, проводимая при наличии сопутствующей сердечно-сосудистой патологии.
- Рентгенография пищевода с контрастированием, которая может использоваться для уточнения расстройства глотания.
Дифференциальная диагностика
При подозрении на аспирационную пневмонию необходимо провести дифференциальную диагностику с другими формами пневмонии, развитие которых не связано с аспирацией. Также проводится дифференциальная диагностика для исключения туберкулезного поражения легких.
На стадии образования абсцесса необходимо провести дифференциальную диагностику с периферической формой рака легкого. В большинстве случаев диагностика не представляет больших трудностей.
Для исключения тромбоэмболии легочной артерии проводят УЗИ сердца.
Лечение аспирационной пневмонии
Антибактериальные препараты играют важную роль в лечении аспирационной пневмонии. Выбор конкретного антибиотика зависит от тяжести заболевания, наличия осложнений и сопутствующих факторов риска, таких как использование искусственной вентиляции легких или развитие пневмонии в стационаре.
При легком течении пневмонии без факторов риска, которые могут ухудшить состояние пациента, возможно лечение на амбулаторной основе с наблюдением участкового врача. В этом случае антибиотики назначают в форме таблеток.
Если пневмония тяжелая и существует риск осложнений (или они уже присутствуют), пациент лечится в специализированном медицинском учреждении и также получает назначение антибиотиков (Карбапенем или Пиперациллин+тазобактам). Курс лечения составляет от 2 до 8 недель.
Липоидная аспирационная пневмония требует малых доз противовоспалительных препаратов для выздоровления.
При наличии осложнений, таких как абсцесс легкого, плеврит или эмпиема плевры, помимо антибактериальной терапии может потребоваться хирургическое вмешательство, включающее:
- установку дренажа — для удаления воздуха и жидкости из грудной клетки и введения лекарств в плевральную полость;
- установку катетера — для удаления слизи и облегчения дыхания;
- проведение операций на плевре.
Пациентам с тяжелым течением аспирационной пневмонии может понадобиться искусственная вентиляция легких или кислородотерапия.
Прогноз. Профилактика
Судьба и результат аспирационной пневмонии оказываются зависимыми от степени тяжести заболевания и наличия осложнений. При малом объеме аспирата, устойчивом общем состоянии организма и своевременной компетентной терапии прогноз для аспирационной пневмонии, как правило, благоприятный, однако летальность составляет от 13 до 37 %.
Число смертей при аспирационном абсцессе легких приближается к 20 %. Прогноз также зависит от размера абсцесса и его местоположения (более неблагоприятное в нижней доле правого легкого). Неблагоприятный прогноз может быть обусловлен неэффективной антибактериальной терапией, наличием бактерий в крови, инфекцией внутри больницы и сопутствующими заболеваниями.
Меры профилактики аспирационной пневмонии
К методам профилактики относятся:
Список литературы
- Чучалин А. Г., Синопальников А. И., Страчунский Л. С. и другие авторы (2006) предлагают практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике внутрибольничной пневмонии у взрослых [1].
- Авдеев С. Н. (2008) изучил аспирационную пневмонию [2].
- Авдеев С. Н. (2001) также исследовал аспирационную пневмонию [3].
- Klompas M. и соавторы (2021) рассмотрели аспирационную пневмонию у взрослых [4].
- Са-Боржес М. и Ролло Дж. (2001) изучили аспирационную пневмонию в книге, редактируемой Т. Дж. Мэрридом [5].
- Чучалин А. Г. (2007) написал книгу «Респираторная медицина» [6].
- Левина А. С., Бабаченко И. В., Шарипова Е. В., Ибрагимова О. М. и другие авторы (2014) изучили этиологическую характеристику внебольничной пневмонии у детей [7].
- Шаймуратов Р. И. (2015) провел обзор тезисов о пневмонии, опубликованных на конгрессах Российского и Европейского респираторных обществ [8].
- Хамитов Р. Ф. (2014) исследовал немедикаментозные факторы риска летального исхода при внебольничной пневмонии [9].
- Рачина С. А., Козлов Р. С., Шаль Е. П., Устюжанин И. В. и другие авторы (2015) описали структуру бактериальных возбудителей внебольничной пневмонии в многопрофильных стационарах Смоленска [10].
