Аменорея

Аменорея — это нарушение менструального цикла, при котором происходит спонтанное прекращение менструации или их отсутствие в период подросткового возраста. В зависимости от возраста, когда был поставлен диагноз, выделяют первичную и вторичную формы аменореи.

Первичную аменорею диагностируют, когда у молодых девушек согласно возрасту или половому развитию уже должны были начаться месячные, но их фактически нет.

Основные признаки первичной аменореи:

• Отсутствие менструации у девушки старше 15 лет с формировавшимися вторичными половыми признаками: увеличением груди, волос на подмышках и в области лобка и т. д.;
• Отсутствие менструации через 3 года после начала развития груди;
• Отсутствие вторичных половых признаков и менструации в возрасте 13 лет.

Повторная аменорея подразумевает, что у девушки или женщины были месячные, но затем их нет.

Основные признаки повторной аменореи:

• отсутствие месячных в течение 3 месяцев — при регулярном менструальном цикле ранее;
• отсутствие месячных в течение 6 месяцев — при нерегулярном менструальном цикле ранее.

Также аменорея может быть естественной и патологической. В первом случае это естественное прекращение месячных, связанное с беременностью, грудным вскармливанием или возрастными изменениями репродуктивной системы — менопаузой. Во втором случае прекращение менструального цикла связано с различными заболеваниями.

По медицинским данным, доля женщин, страдающих аменореей, составляет 5–13% согласно Минздраву РФ. При этом, вторичная аменорея проявляется в десять раз чаще, чем первичная.

Причины возникновения аменореи

Нарушение менструального цикла может быть вызвано различными заболеваниями, которые не всегда связаны с функционированием репродуктивной системы. Иногда корень проблемы заложен в недостаточной активности других органов.

Одной из распространенных причин аменореи является дисфункция гипоталамуса и гипофиза. Эти участки мозга ответственны за регуляцию обмена веществ и множества биохимических процессов с помощью специальных гормонов.

Гипоталамус вырабатывает рилизинг-гормоны (или либерины) и статины – вещества, необходимые для передачи сигналов в гипофиз.

Гипофиз — это центральный орган эндокринной системы. Можно выразить это как «центральный контрольный пульт». Он принимает либерины и статины, определяет их количество и вырабатывает другие гормоны — тропные гормоны. Эти гормоны поступают в кровь и передают сигналы в различные органы и ткани, регулируя их функционирование и общий гормональный баланс.

Гормональное взаимодействие между гипоталамусом и гипофизом называется гипоталамо-гипофизарной системой.

Чтобы контролировать репродуктивную систему, гипоталамус вырабатывает гонадотропин-рилизинг-гормон, который поступает в гипофиз и стимулирует выработку важных гормонов для менструального цикла: ЛГ (лютеинизирующий гормон) и ФСГ (фолликулостимулирующий гормон).

Когда лейбглобин и фосфокреатин по-разному проникают в яичники, они начинают процесс созревания яйцеклеток, их выход из организма, а также выработку половых гормонов, у женщин это эстрогены и прогестерон.

Мозговой центр управляет функционированием репродуктивной системы с помощью гипоталамуса и гипофиза

При некорректной работе гипоталамуса или гипофиза и недостаточном синтезе гормонов, репродуктивная система перестает функционировать нормально. В результате естественные процессы в яичниках прекращаются, и менструация не наступает.

Возможные причины прекращения менструации со стороны гипоталамуса и гипофиза:

• проблемы с гипоталамусом или гипофизом;
• дисфункция гипоталамуса из-за стресса, перенапряжения или резкого снижения веса;
• инфекционные заболевания головного мозга, такие как сифилис, туберкулез, менингит и др.;
• избыточное выделение гормона пролактина, возможно из-за опухоли гипофиза;
• генетические нарушения;
• травмы головного мозга;
• последствия инсульта.

Другими причинами отсутствия менструации могут быть патологии репродуктивной системы. Например, если ткань яичников неправильно формировалась или не реагирует на гормоны гипофиза должным образом. Такие отклонения могут быть как врожденными, так и приобретенными.

Возможные причины отсутствия менструации из-за проблем с яичниками:

• патологии хромосом, которые вызывают аномалии репродуктивной системы;
• дефект генов, ответственных за синтез ферментов 17-альфа-гидроксилазы, 17,20-лиазы, ароматазы — важных компонентов для создания половых гормонов;
• ранняя недостаточность функции яичников (РНЯ) — расстройство, характеризующееся преждевременным высвобождением всего запаса яйцеклеток из яичников. Это приводит к нарушению работы органов и прекращению синтеза половых гормонов. Причина может быть обусловлена генетическими дефектами, автоиммунными процессами, последствиями медицинских вмешательств или непонятными факторами (идиопатическая РНЯ).

Также, различные патологии матки могут быть причиной аменореи. Например, атрезия влагалища, аплазия матки или яичников. Обычно, эти заболевания связаны с нарушениями в генетике.

Редко встречаются аномалии строения — полное отсутствие влагалища, матки или их атрезия.

Возможные причины аменореи по стороне матки:

• дефекты развития матки и влагалища;
• неспособность тканей к андрогенам — мужским половым гормонам, которые превращаются в эстрогены в женской репродуктивной системе. Полная неспособность организма обработать андрогены мешает нормальному функционированию репродуктивной системы;
• Ашерманов синдром — сращивание стенок матки полосами соединительной ткани (синехии).

Причины первичной аменореи

В основе первичной аменореи чаще всего лежат нарушения работы гипоталамуса и гипофиза, известные как гипогонадотропный гипогонадизм, вызванные генетическими отклонениями. Если к этому добавляются проблемы с обонянием, врачи могут поставить диагноз синдрома Каллмана, связанного с недостаточным выделением гонадотропин-рилизинг-гормона в гипоталамусе.

По стороне яичников первичной аменореи могут способствовать дисфункции их тканей, вызванные хромосомными или генетическими аномалиями, такие как недостаток ферментов для выработки половых гормонов. Также возможны преждевременная недостаточность яичников и разнообразные аномалии матки — отклонения в ее строении, недоразвитие.

Причины вторичной аменореи

Чаще всего задержка менструации вторичного типа связана с неисправной работой гипоталамуса — его нарушением. Врачи называют это состояние функциональной гипоталамической аменореей. Она может возникнуть из-за сильного стресса, тяжелых физических нагрузок или экстремального снижения веса.

Отсутствие менструации вторичного типа может быть связано с опухолями яичников, внутриматочными операциями, послеродовыми и другими нарушениями. Например, при воспалении внутренней слизистой оболочки матки может образовываться спайки. Это структуры соединительной ткани, которые присоединяются к разным стенкам полости органа и приводят к его полному или частичному сращиванию — вот как развивается синдром Ашермана.

При наличии синдрома Ашермана в матке возникают спайки соединительной ткани, которые сращивают стенки органа между собой

В результате полость матки будто обтягивается паутиной, и со временем в ней остается все меньше свободного места. Это может вызвать проблемы с менструальными циклами, зачатием и вынашиванием беременности.

Кроме того, причиной отсутствия менструаций могут быть различные заболевания: нарушения работы щитовидной железы (гипо- и гипертиреоз), болезни гипофиза и надпочечников (например, опухоли).

Методы диагностики аменореи

Диагностику аменореи проводит врач акушер-гинеколог. На приеме специалист в первую очередь собирает анамнез, или историю болезни.

Если у девушки ещё не наступили месячные, врач проведет осмотр и проверит, проявляются ли вторичные половые признаки. К ним относятся появление волос под мышками и в области лобка, а также развитие молочных желез. Не менее важно и время появления этих признаков. Например, если прошло более 3 лет с начала роста груди, а менструация так и не наступила, это расценивается как возможный признак первичной аменореи.

В ходе опроса врач также оценивает общее физическое и психическое состояние подростка — это поможет предположить или исключить хромосомную причину аменореи.

Если кровотечение прошло и вдруг прекратилось, и теперь уже отсутствует в течение 3-6 месяцев, врач может подозревать вторичную аменорею. Для выявления этого состояния специалист задаст уточняющие вопросы о регулярности менструального цикла, использовании контрацепции, наличии гинекологических заболеваний и операций, а также возможности текущей беременности — ее следует исключить в первую очередь с помощью анализа крови.

Кроме того, врач может поинтересоваться о образе жизни, физических нагрузках, стрессах, изменениях веса. Проблемы со зрением, частые головные боли, увеличение волос на теле — все эти признаки могут узким образом указать на наличие определенного заболевания.

В дальнейшем врач проводит осмотр в специальном кресле: анализирует состояние внешних половых органов, влагалища и шейки матки. По необходимости берется мазок для проверки на передающиеся половым путем инфекции, которые могут вызвать воспаление в репродуктивной системе и повлиять на менструальный цикл.

При девушек, не имевших опыта половых контактов, проверка проводится с помощью ректоабдоминального осмотра — гинеколог вводит палец в анальное отверстие и второй рукой ощупывает органы малого таза через брюшную стенку. Эта процедура помогает специалисту оценить положение и размеры матки и придатков.

После обследования специалист может назначить УЗИ, которое поможет выявить возможные нарушения в развитии органов репродуктивной системы у подростков или выявить другие причины аменореи. Если нужно, пациентка будет отправлена на КТ/МРТ органов брюшной полости, так как прекращение менструаций может быть связано с опухолью в надпочечниках, которая производит гормоны влияет на общий гормональный фон. Если есть подозрения на опухоли гипоталамуса или гипофиза, также может быть назначено МРТ головного мозга.

Помимо анкетирования и проведения инструментальных исследований, для выяснения причины аменореи врачу потребуются результаты лабораторных анализов. Например, для оценки общего состояния организма и выявления воспалительных процессов может быть назначен общий анализ крови. Анализ на бета-ХГЧ поможет подтвердить или исключить беременность.

Необходимо провести обязательные гормональные исследования для оценки функции гипофиза и выявления эндокринных причин заболевания.

Также назначаются дополнительные исследования уровня половых гормонов (тестостерона, эстрогенов и прогестерона).

Помимо половых гормонов, обязательно проводится анализ антимюллерового гормона, который позволяет оценить запас яйцеклеток в яичниках и диагностировать их преждевременное истощение.

Врач также может порекомендовать другие анализы, например, проверку уровня кортизола и гормонов щитовидной железы. Отклонение от нормы в результатах этих исследований поможет узким специалистам сузить круг возможных диагнозов.

Методы лечения аменореи

Способ лечения аменореи определяется исходным заболеванием, вызвавшим прекращение менструального цикла. Здесь выделяются два основных подхода: коррекция нарушений и заместительная гормональная терапия, которую назначают, если невозможно нормализовать функцию определенного органа, например яичников.

Так, если причиной аменореи являются гормональные нарушения, врач может назначить синтетические гормоны для восстановления работы репродуктивной системы. В случае хронического состояния, которое сложно поддается лечению, придется принимать их регулярно.

При недоедании, сильном стрессе или чрезмерной физической нагрузке врач может посоветовать скорректировать рацион питания, изменить вид деятельности, принимать успокоительные препараты и обратиться к специалисту — психологу или психиатру, в зависимости от тяжести состояния.

Активация гормональных опухолей в гипофизе, например, пролактинома, требует консультации врачей-нейрохирурга и эндокринолога. Они проведут дополнительные исследования и назначат специальные препараты — агонисты дофамина, которые подавляют выработку пролактина. Хирургическое вмешательство необходимо лишь небольшому числу пациентов и назначается только в исключительных случаях.

При диагнозе синдрома поликистозных яичников наиболее часто назначается гормональная терапия. Она помогает нормализовать менструальный цикл, а также зачать ребенка и выносить его. Иногда требуется хирургическое лечение. Однако СПКЯ рассматривается как хроническое заболевание, поэтому окончательно избавиться от него невозможно.

При синдроме Ашермана и появлении синехий в полости матки требуется провести операцию по их удалению. В 50% случаев такое хирургическое вмешательство способствует восстановлению репродуктивной функции.

С генетическими и анатомическими нарушениями, которые наблюдаются при первичной аменорее, ситуация более сложная. В некоторых случаях излечить аменорею и «запустить» репродуктивную функцию не удается. Например, при полной нечувствительности к андрогенам, дисгенезии гонад или при врожденных аномалиях. Иногда требуется проведение операций по удалению половых органов — гонадэктомия.

При подозрении на эндокринные нарушения, например избыток кортизола или неправильную функцию щитовидной железы, гинеколог направит пациентку к эндокринологу. Специалист проведет дополнительные исследования и назначит соответствующее лечение.

Другими словами, лечение аменореи определяется исключительно основным заболеванием, которое вызвало прекращение менструального цикла, а также возможностью излечить его и восстановить репродуктивную функцию. Выбор методов терапии должен быть осуществлен врачом, иногда с привлечением нескольких специалистов различных профилей (нейрохирург, эндокринолог) в зависимости от конкретной ситуации.

Прогноз при аменорее

Нарушения менструального цикла в большинстве случаев приводят к бесплодию у женщины, поскольку яйцеклетка не созревает в яичнике и не покидает его. Кроме того, аменорея сопровождается серьезными нарушениями гормонального фона, которые в свою очередь сильно воздействуют на обмен веществ и могут спровоцировать другие заболевания, например ослабление костной ткани (остеопороз).

Лечение аменореи и связанных с ней нарушений обычно является долгим процессом, который может занимать несколько месяцев и даже годы. Этот вид терапии требует постоянного медицинского наблюдения гинеколога, а также оценки гормонального баланса и состояния репродуктивной системы.

Проведение точного прогноза по восстановлению репродуктивной функции и возможности зачатия в будущем возможно только после осмотра, обследования и изучения результатов анализов лечащим врачом. В случае первичной аменореи, вызванной генетическими и хромосомными нарушениями, прогноз может быть неблагоприятным.

Для вторичной аменореи решение проблемы может потребовать коррекции питания, образа жизни, хирургического вмешательства или назначения заместительных гормональных препаратов.

Источники

1. Аменорея и олигоменорея : клинические рекомендации / Минздрав РФ. 2023.
2. Nawaz G., Rogol A. D. Amenorrhea / StatPearls. 2022.
3. Bain J., Bragg S., Ramsetty A., Bradford S. Endocrine conditions in older adults: menopause // FP Essent. 2018. Vol. 474. P. 20–27.
4. Соснова Е. А. Аменорея // Архив акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирева. 2016. № 3(2). С. 60–75. doi:10.18821/2313-8726-2016-3-2-60-75

Видео по теме:

Вопрос-ответ:

Что такое аменорея?

Аменорея — это отсутствие менструации у женщины в возрасте репродуктивной способности в течение более 6 месяцев. Она может быть разделена на два типа: первичная (когда менструация не начинается к 16 годам) и вторичная (когда менструация прекращается после наступления).

Каковы причины аменореи?

Причины аменореи могут быть разнообразными, включая нарушения работы гипоталамуса, гипофиза, яичников, нарушения в гормональном фоне, а также влияние различных факторов, таких как стресс, недостаток питания, физические нагрузки и др.

Какие симптомы сопровождают аменорею?

Симптомы аменореи могут быть различными и зависят от причины ее возникновения. Они могут включать в себя изменения веса, нарушения сна, изменения настроения, болезненность молочных желез, головные боли и др.

Каковы методы диагностики аменореи?

Для диагностики аменореи проводятся различные исследования, включая анализы уровня гормонов, ультразвуковое исследование органов малого таза, компьютерная томография головного мозга, магнитно-резонансная томография и др.

Каковы методы лечения аменореи?

Лечение аменореи зависит от причины ее возникновения. В некоторых случаях может потребоваться коррекция питания, отмена физических нагрузок, прием гормональных препаратов или проведение хирургического вмешательства.

Что такое аменорея?

Аменорея представляет собой состояние, при котором у женщины отсутствует менструация в течение более шести месяцев. Это может быть вызвано разными причинами, такими как гормональные нарушения, психологические факторы, физическое перенапряжение, болезни или нарушения внутренних органов.

Какие виды аменореи существуют?

Существуют два основных типа аменореи: первичная аменорея, когда у девушки в возрасте 16 лет нет менструации, и вторичная аменорея, когда у женщины, которая ранее имела менструации, они прекращаются на период более 6 месяцев. Кроме того, выделяются функциональная и органическая аменорея.