Печёночная (паренхиматозная) желтуха - симптомы и лечение

Печёночная желтуха (Hepatic jaundice) — это совокупность симптомов, которая включает в себя пожелтение кожи, слизистых оболочек и белков глаз (склер), которая возникает из-за повреждения печени.

Печёночная желтуха

В общем, желтуха — это не самостоятельное заболевание, а одно из проявлений различных заболеваний, при которых наблюдается повышение уровня билирубина — коричневато-жёлтого пигмента, который образуется при распаде гемоглобина, в крови и тканях.

Синонимы — гепатическая и паренхиматозная желтуха.

Причины печёночной желтухи

Эту форму желтухи вызывают заболевания и состояния, которые наносят вред печени:

• Вирусные гепатиты А, В, С, Е и D.
• Инфекции, вызванные цитомегаловирусом, арбовирусами (вызывают лихорадку денге), вирусами Эпштейна — Барр и простым герпесом. Эти вирусы являются проникающими в печень и повреждают ее.
• Длительное обильное (более 100 мл в сутки) употребление алкоголя.
• Токсическое воздействие лекарств, таких как Парацетамол, препараты от туберкулеза (Пиразинамид, Рифампицин, Изониазид), противоэпилептические, противоопухолевые, сахаропонижающие (Хлорпропамид, Толбутамид) и противогельминтные (Тиабендазол) препараты, тетрациклиновые и сульфаниламидные антибиотики, а также Хлорпромазин, Диазепам, Эритромицин, нитрофураны, Карбамазепин, Циклоспорин и др.
• Ишемическое поражение печени. Возникает, если в печень не поступает достаточное количество крови, например при тромбозе печёночной артерии.
• Тяжёлая недостаточность правого желудочка сердца. Может быть причиной застойного поражения печени.
• Неалкогольная жировая болезнь печени. Это распространённое хроническое заболевание печени, главным симптомом которого является накопление жира в клетках печени. Заболевание чаще всего связано с ожирением, которое является фактором риска развития заболеваний сердца и сахарного диабета второго типа .
• Аутоиммунный гепатит. Воспаление печени, вызванное появлением в организме антител против собственных клеток печени.
• Гемохроматоз. Наследственное заболевание или состояние, развивающееся на фоне хронической перегрузки железом, например при повторяющихся переливаниях крови. Железо откладывается в клетках печени, нанося ей вред.
• Болезнь Вильсона — Коновалова. Это редкое наследственное заболевание, которое возникает из-за избыточного накопления меди в организме. Медь накапливается в печени, в почках и головном мозге, нанося им вред.
• Недостаточность α-1-антитрипсина. Является наследственным заболеванием, которое проявляется в виде хронической обструктивной болезни лёгких (ХОБЛ), эмфиземы лёгких, поражения печени и сосудов.
• Синдром Бадда — Киари. При этом синдроме сужаются печёночные вены и нарушается отток крови из печени.
• Врожденные пороки, например атрезия (непроходимость) желчных протоков .

Если заметите сходные признаки, рекомендуется проконсультироваться с медицинским специалистом. Самостоятельное лечение может быть опасным для вашего организма!

Поражение печени может проявляться острыми и хроническими симптомами, которые могут развиваться быстро или быть не заметными. Существуют различные причины, вызывающие печеночную желтуху, но все они вызывают похожие симптомы.

Например, могут возникать следующие признаки:

• Пожелтение кожи и слизистых оболочек глаз и рта, иногда сопровождающееся зудом.

Пожелтение кожи и белков глаз [19]

• Потемнение мочи и осветление кала.
• Постоянные боли в животе, ощущение тяжести и растяжения в правом подреберье.
• Асцит, то есть увеличение объема живота из-за накопления жидкости в брюшной полости.
• Отеки голеней и стоп. Отеки являются постоянными и не зависят от времени, проведенного на ногах.
• Появление синяков на коже даже при незначительных ушибах или сжимании.
• Повышение температуры: при вирусных гепатитах температура обычно составляет субфебрильный уровень (от 37 до 37,9 °C), но иногда может достигать фебрильной (до 39 °C).
• Потеря аппетита.
• Тошнота и рвота, не связанные с приемом пищи или ощущением голода.
• Диарея или запоры, вздутие.
• Общая слабость.
• Боли в суставах: они могут быть постоянными или приступообразными, периодическими .

Структура печени

Печень является наибольшим внутренним органом и весит от 1,2 до 1,5 кг. Она расположена в правой подреберной области. Печень состоит из правой и левой долей, каждая из которых разделена на сегменты.

В печени отсутствуют нервные окончания, однако они присутствуют в соединительной капсуле, окружающей печень. Поэтому сам орган не способен болеть, но когда он увеличивается, его капсула растягивается, что вызывает боль.

Печень получает кровь из печеночной артерии и воротной вены. Артерия доставляет кислородную кровь, а воротная вена — кровь, бедную кислородом, из желудка, поджелудочной железы, кишечника и селезенки. Из печени кровь отводится через печеночные вены и затем поступает в нижнюю полую вену, которая транспортирует кровь к сердцу.

Структура печени

От правой и левой долей отходят печеночные желчные протоки, которые сливаются в области печеночных ворот, образуя общий печеночный проток. Этот проток сливается с желчным протоком пузыря, образуя общий желчный проток.

Общий желчный проток соединяется с главным протоком поджелудочной железы, и через сфинктерный механизм (сфинктер Одди) желчь выделяется в просвет двенадцатиперстной кишки.

Функции печени

Печень выполняет сложные функции. Знание хотя бы основных из них поможет лучше понимать проявления острых и хронических заболеваний печени.

Основные функции печени:

1. Метаболическая функция:

• Регулирование уровня глюкозы. Печень контролирует уровень глюкозы (сахара) в крови, запасая избыток в виде гликогена. В состоянии недостатка глюкозы (гипогликемии), гликоген разлагается в клетках печени и образуется глюкоза, что помогает нормализовать ее уровень в крови. Кроме того, глюкоза производится из лактата, пирувата, аминокислот и глицерина.
• Участие в обмене липидов. Печень синтезирует большую часть холестерина, фосфолипиды, триглицериды и свободные жирные кислоты из получаемых с пищей липидов. Холестерин важен для строения клеточных мембран и является предшественником желчных кислот и стероидных гормонов. Фосфолипиды также играют важную роль в клеточных мембранах.
• Участие в обмене белков. Печень синтезирует множество важных белков, таких как альбумин, из аминокислот, поступающих из тонкого кишечника через воротную вену. Альбумин переносит билирубин, гормоны и жирные кислоты из крови в ткани организма. Снижение уровня альбумина в крови называется гипоальбуминемией, что является одним из наиболее распространенных симптомов хронических заболеваний печени. Белки также распадаются в печени, образуя конечные продукты — кетокислоты и аммиак. Высокая концентрация аммиака является токсичной, но в печени он превращается в мочевину, которая затем выводится почками в мочу.
• Роль в обмене гормонов и витаминов. Печень разлагает инсулин, глюкагон, эстрогены, кортикостероиды и гормон роста. Кроме того, она превращает витамин D в активную форму — кальциферол.

2. Экскреторная функция — образование и выведение желчи. Ежедневно печень выделяет около 600 мл желчи, которая помогает переваривать жиры.

3. Иммунная функция. Печень очищает кровь от старых и опухолевых клеток, а также от бактерий, грибов, вирусов и паразитов, которые поступают из воротной вены. Эта функция осуществляется за счет клеток Купфера. Кроме того, печень является важным органом неспецифического иммунитета, так как она вырабатывает хемокины и цитокины, включая интерлейкины и фактор некроза опухоли, которые играют роль в иммунной системе.

Метаболизм и нейтрализация билирубина

При печеночной желтухе наблюдается повышение общего билирубина, образующегося при разрушении гемоглобина.

Билирубин является токсичным соединением. В норме он связывается с альбумином при поступлении в кровь и называется непрямым (свободным, неконъюгированным) билирубином. Затем он переходит в печень, где отделяется от альбумина и связывается с глюкуроновой кислотой. Такой билирубин называется прямым (конъюгированным) билирубином, который уже не является токсичным.

Прямой билирубин выделяется из гепатоцитов (клеток печени) в желчные капилляры и попадает в тонкий кишечник с желчью, которая помогает переваривать жиры и пищу. Малая часть прямого билирубина также попадает в кровь. Поэтому в норме в крови вместе с непрямым билирубином может присутствовать небольшое количество прямого билирубина, которые в сумме составляют общий билирубин крови.

Нормальные значения общего билирубина в сыворотке крови колеблются от 3,4 до 20,5 мкмоль/л. Количество прямого билирубина составляет менее 15% от общего и находится в диапазоне 0-3,4 мкмоль/л. Верхний предел для непрямого билирубина равен 17,1 мкмоль/л.

В верхней части тонкого кишечника под воздействием бактериальных ферментов прямой билирубин разлагается на глюкуруновую кислоту и образует уробилиноген. Часть уробилиногена всасывается через кишечную стенку в кровь, приходящую в печень через воротную вену, где он полностью расщепляется.

Оставшийся уробилиноген в толстом кишечнике восстанавливается в стеркобилиноген, большая часть которого выделяется с калом, придавая ему желто-коричневый цвет. Небольшое количество стеркобилиногена всасывается обратно в кровь. Он легко проходит через почки и выводится с мочой, придавая ей желтоватый цвет.

Метаболизм билирубина

Механизм развития печеночной желтухи

Основной момент развития печеночной желтухи — повреждение клеток печени. Это приводит к нарушению всех этапов обезвреживания билирубина: извлечение непрямого билирубина из крови, его превращение в прямой и выведение через желчные капилляры. При таких нарушениях стул становится светлым, а моча темной.

Существуют различные формы желтухи, помимо печёночной: надпечёночная и подпечёночная.

• Надпечёночная желтуха связана с массовым гемолизом (разрушением) эритроцитов в кровеносном русле. Процесс может произойти из-за несовместимых групп крови, сепсиса или отравления лекарствами .
• Подпечёночная желтуха (обтурационная, механическая) возникает из-за обструкции (закупорки) общего желчного протока при наличии опухолей, кист, паразитов или камней в желчном пузыре. В таких ситуациях нарушается отток желчи из печени в двенадцатиперстную кишку, и все компоненты желчи попадают в кровь через желчные капилляры. Это состояние сопровождается зудом, так как желчь негативно воздействует на нервные волокна .

Печёночная желтуха может быть инфекционной или неинфекционной.

Заболевание, известное как желтуха, связано с другими основными болезнями, которые могут вызвать осложнения. Само по себе оно не представляет опасности. Время от времени возникают проблемы вследствие основного заболевания, которое стало причиной желтухи.

Наиболее распространенным осложнением является цирроз печени. Цирроз характеризуется замещением здоровой ткани печени соединительной тканью (фиброзом), вследствие чего поверхность печени становится неровной и бугристой. Функции печени нарушаются из-за фиброза:

• Обмен белков и углеводов. Уровень альбумина и глюкозы снижается, а также нарушается система свертывания крови. Сниженный уровень глюкозы вызывает общую слабость и головокружение. Это также может привести к геморрагическому синдрому, при котором возникают синяки на теле и кровотечения из носа.
• Обмен гормонов. Если печень повреждена, уровень эстрогена повышается, так как он не разрушается в организме. У мужчин это может привести к увеличению молочных желез и атрофии яичек. У женщин нарушается работа яичников, повышается риск развития полипов эндометрия, миомы матки и аномальных маточных кровотечений.
• Печеночная энцефалопатия. Это токсическое поражение центральной нервной системы, которое приводит к неврологическим расстройствам, снижению интеллекта и изменениям личности. Для точной диагностики печеночной энцефалопатии используются критерии Вест-Хейвена либо тест соединения чисел, в котором пациент должен соединить линиями числа от 1 до 25, напечатанные вразнобой на листе бумаги.

Тест связи чисел

• Портальная гипертензия (увеличение давления в воротной вене). Она проявляется увеличением селезенки, снижением уровня тромбоцитов, асцитом и варикозно расширенными венами пищевода .

К пациентам, которые страдают от желтухи, применяется комплексное обследование с сбором жалоб, а также проведением анамнеза (истории) жизни и заболевания, а также лабораторными и инструментальными исследованиями.

Первый этап

Во время первого этапа проводится изучение анамнеза жизни и заболевания пациента, а также выясняются симптомы. Необходимо сообщить врачу о наличии хронических заболеваний, включая вирусный гепатит, если такой диагноз ранее ставился. Также важно рассказать о поездках в другие страны в последние 6 месяцев, о незащищенных половых контактах, инъекциях и введении психоактивных веществ (наркотиков), переливании крови, принятии лекарств, наследственных или аутоиммунных заболеваниях у близких родственников. Все эти данные помогут врачу быстрее определить причину желтухи.

Лабораторная диагностика

Для определения причины проводятся следующие лабораторные обследования:

1. Анализ крови на гепатиты A, B и C и другие гепатотропные инфекции в случае наличия соответствующих симптомов.
2. Клинический анализ крови для оценки уровня гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов и других показателей.
3. Биохимический анализ крови:
4. на АЛТ, АСТ, ГГТП, щелочную фосфатазу, прямой и общий билирубин — их повышение может указывать на нарушение функции печени и холестаз (застой желчи);
5. на сывороточное железо и ферритин — увеличение их уровня может быть признаком гемохроматоза;
6. на церулоплазмин сыворотки, а также анализ мочи на суточное содержание меди — снижение первого показателя и повышение второго позволяет заподозрить болезнь Вильсона — Коновалова;
7. на уровень α-1-антитрипсина в сыворотке;
8. на антинуклеарные антитела (ANA), аутоантитела к гладким мышцам (ASMA), антитела к микросомам печени (LKM-1) — их обнаружение может указывать на аутоиммунный гепатит.

Инструментальная диагностика

Врач может назначить следующие исследования:

• Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (УЗИ ОБП) — позволяет оценить размеры печени, селезенки и желчного пузыря, а также обнаружить асцит, камни в желчном пузыре и утолщение его стенок.
• Эхокардиография (ЭхоКГ, или УЗИ сердца) — проводится у пациентов с тяжелой недостаточностью правого желудочка и застойной сердечной недостаточностью.

Эхокардиография
• Доплерография печеночных вен — позволяет оценить их проходимость.
• Эластография печени (ультразвуковое исследование для определения состояния тканей печени) — проводится в случае необходимости определить степень фиброза печени.

Второй этап

На втором этапе пациентам оцениваются клинические проявления основного заболевания, которое привело к желтухе, а также результаты лабораторных и инструментальных обследований, проводится диагноз и обсуждается лечение.

Дифференциальная диагностика

Когда пациент обращается с желтухой, врач еще не знает, какого типа она является: печеночной, под- или надпеченочной. Чтобы различить их, врач назначает обследования, а затем оценивает полученные данные.

Дифференциальный диагноз проводится с следующими заболеваниями:

• гемолитическая анемия — преждевременное разрушение эритроцитов (в норме срок их жизни составляет 110-120 дней);
• синдром Жильбера — синдром, при котором печень медленно обрабатывает билирубин по сравнению с большинством других людей;
• холангит (воспаление желчных протоков), включая первичный склерозирующий холангит, который характеризуется не только воспалением, но и фиброзом и сужением желчных протоков;
• холедохолитиаз — наличие камней в желчных протоках;
• новообразования печени (абсцессы, кисты, гемангиомы);
• периампулярные образования: рак головки поджелудочной железы, дистальная холангиокарцинома (находится дальше от печени и ближе к месту впадения общего желчного протока в двенадцатиперстную кишку) и т. д.;
• печеночный фасциолез — паразитарное червеобразное заболевание и другие.

 Лечение печеночной желтухи будет зависеть отзаболевания, которое вызвало этот синдром.

• Лечение гепатита А будет симптоматическим, так как пока нет лекарств, которые могли бы справиться с этим вирусом. Лечение гепатитов В и С включает проведение противовирусной терапии. Пациентам со стойкой декомпенсацией функций печени при вирусных гепатитах может потребоваться трансплантация .
• При застойном поражении печени из-за тяжелой недостаточности правого желудочка пациенты лечатся у кардиолога. При этом саму желтуху и печень в целом не лечат, так как ее причиной стали кардиологические проблемы.
• При алкогольном поражении потребуется отказ от алкоголя, лечение у нарколога, психиатра и т.д.

Для лечения самой желтухи, независимо от причины, могут использоваться энтеросорбенты и лактулоза, также через капельницу могут вливать кристаллоидные растворы (физраствор и 5%-ю глюкозу) — все это позволяет уменьшить токсическую нагрузку на печень. Если присоединяются симптомы холестаза, применяются желчегонные препараты (Урсодезоксихолевая кислота). При имеющемся аутоиммунном поражении печени назначают глюкокортикоиды, их можно использовать либо в начале лечения, либо в период обострения. При присоединении бактериальной инфекции требуются антибиотики.

 Таким образом, подбор терапии будет напрямую зависеть от всех клинических проявлений и поставленного диагноза.

 Во время лечения желтухи нужно соблюдать диету № 5. Из рациона исключают жареные, копченые, маринованные блюда и тугоплавкие жиры (свинина, баранина). Категорически запрещается алкоголь.

 У новорожденных и у пациентов с синдромом Жильбера, если уровень прямого билирубина в крови слишком высок, проводится фототерапия, чтобы немного снизить количество пигмента.

Фототерапия новорожденного

 При высоком уровне билирубина в крови, сильном кожном зуде, нарастающей энцефалопатии и печеночно-почечной недостаточности иногда выполняется плазмаферез. Однако чаще это бывает при механической (подпеченочной) желтухе, т.е. когда есть препятствие для оттока желчи (например, камни). В этом случае в первую очередь препятствие удаляется хирургическим путем, а уже после этого, если уровень билирубина не снижается, врач может назначить плазмаферез.

 Например, в одном клиническом случае уровень общего билирубина в крови у пациента был 272 мкмоль/л (норма до 20,5 мкмоль/л). Ему провели операцию, но холестаз не прошел, тогда пациенту провели плазмоферез, после чего уровень билирубина снизился: стал менее 100 мкмоль/л.

 Однако нужно понимать, что плазмаферез лишь ненадолго снизит количество билирубина в крови, так как из-за повреждения печени он не усваивается.

Плазмаферез

Лечение заболеваний, сопровождающихся печёночной желтухой, на ранних стадиях достаточно эффективно и не вызывает никаких осложнений. Специально выбранная терапия способствует быстрому улучшению состояния больного.

Если у пациента имеется цирроз печени, сопровождающийся асцитом, прогноз может быть неблагоприятным: в течение первого года с момента возникновения асцита выживают от 45 до 82 % больных, в течение пяти лет — менее 50 % . В большинстве случаев человек умирает от развивающихся осложнений, несовместимых с жизнью.

Профилактика печёночной желтухи

Для предотвращения развития печёночной желтухи необходимо проводить профилактику заболеваний, вызывающих её:

1. Вакцинироваться от гепатита А и В.

Вакцинация против гепатита В. В России она проводится в первые сутки после рождения, а затем проводятся ещё две дозы вакцины в различные сроки: когда ребёнку исполняется 1 месяц, а затем в 6 месяцев . Кроме того, вакцина рекомендована людям из очагов заболевания, если они ранее не болели гепатитом В, не были привиты или не известно, была ли прививка . Ревакцинация рекомендуется взрослым, если титры антител к поверхностному антигену вируса гепатита В (анти-HBs) менее 10 мМЕ/мл .

Вакцинация против гепатита А. Она рекомендована:

• людям, проживающим в регионах с высокой заболеваемостью вирусным гепатитом A, а также тем, кто планирует поездку в такие районы;
• людям, у которых есть профессиональный риск заражения, в том числе медицинским работникам, работникам сферы обслуживания населения, занятым на предприятиях пищевой промышленности, а также рабочим, обслуживающим водопроводные и канализационные сооружения, оборудование и сети;
• контактным лицам в очагах вирусного гепатита A .

2. Постоянно мойте руки, используйте кипячёную и/или бутилированную воду, употребляйте термически обработанную пищу (мясо, морепродукты). Это защитит не только от вирусных гепатитов А и Е, передающихся через пищу, воду и контакт с грязными руками инфицированного человека, но и от острых кишечных инфекций, включая диарею путешественников .

3. Используйте презерватив во время половых контактов, для инъекций используйте только стерильные одноразовые иглы. Это защитит от заражения гепатитом В и С, передающихся через секреты организма (слюну, сперму, вагинальный секрет) и через кровь .

Список литературы