Синдром Стивенса — Джонсона - симптомы и лечение

Синдром Стивенса — Джонсона (Stevens — Johnson syndrome) является редким и серьезным типом аллергической реакции, который может возникать как в результате инфекции, так и приема определенных лекарственных препаратов. Основными проявлениями данного синдрома являются появление пузырей на коже и слизистых оболочках, а также их последующее разрыхление, в результате чего образуются эрозии. Такое состояние кожи и слизистых оболочек представляет собой серьезную опасность, так как они теряют свои защитные функции и могут привести к развитию тяжелых инфекционных осложнений.

Синдром Стивенса — Джонсона и токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла) рассматриваются как два тяжелых варианта одного и того же патологического процесса.

Первоначальное описание данного синдрома было сделано в 1922 году Альбертом Стивенсом и Фрэнком Джонсоном.

Синдром Стивенса — Джонсона [33]

Распространенность синдрома Стивенса — Джонсона в обществе

В мире данный синдром возникает в 1–6 случаях на миллион человек в год. Возраст больного не имеет значения, но у детей болезнь чаще рецидивирует. Зато смертность среди пожилых пациентов значительно выше. Также синдром более распространен среди лиц азиатской и темнокожей расы.

Замечено, что заболевание чаще диагностируется зимой и ранней весной, что свидетельствует о наличии связи между синдромом и вирусными инфекциями.

Факторы, влияющие на риск возникновения синдрома

Синдром Стивенса — Джонсона чаще возникает у пациентов, страдающих злокачественными опухолями, системной красной волчанкой, туберкулезом, ВИЧ/СПИДом, острыми и хроническими заболеваниями почек. Пока не ясно, есть ли связь синдрома с основным заболеванием или является ли он его осложнением, или же возникает из-за лекарств, которые принимают пациенты.

Если синдром Стивенса — Джонсона уже развивался после приема лекарств, то риск получения рецидива при приеме другого препарата того же класса возрастает.

Также возможна перекрестная реактивность организма на лекарства, когда аллергическая реакция на одно лекарство может увеличить вероятность аллергии на другое, схожее с ним. Противоэпилептические препараты, такие как Карбамазепин, Фенитоин и Фенобарбитал, также содержат схожие компоненты и могут вызвать перекрестную реакцию.

К факторам риска, связанным с генетикой, относится присутствие определенного набора гистосовместимости (HLA — human leukocyte antigens). На поверхности всех клеток организма находятся белки, называемые антигенами главного комплекса гистосовместимости. Эти белки уникальны для каждого человека и помогают организму различать свои клетки от чужеродных, а также выявлять инфицированные или раковые клетки и активировать иммунную реакцию.

HLA-маркеры на поверхности клетки

Некоторые варианты гена HLA могут увеличить вероятность развития синдрома Стивенса — Джонсона:

• HLA-B*5801 — после приема Аллопуринола;
• HLA-B*1502 — после приема Карбамазепина, Ламотриджина, Окскарбазепина, Фенобарбитала, Дифенина;
• HLA-B*1511 и HLA-B*3101 — после приема Карбамазепина.

Причины возникновения синдрома Стивенса — Джонсона

У взрослых примерно в 85% случаев синдром Стивенса — Джонсона развивается в результате приема лекарств. Оставшиеся случаи связаны с инфекциями или являются неизвестными. Если причина синдрома не может быть определена, то заболевание считается идиопатическим.

У детей синдром может быть вызван как лекарствами, так и инфекциями. Более 200 лекарственных препаратов были идентифицированы как потенциальные причины развития синдрома Стивенса — Джонсона. К ним относятся Аллопуринол, Карбамазепин, Ламотриджин, Невирапин, Фенобарбитал, Фенитоин, Сульфаметоксазол, Сульфасалазин, Сертралин, а также различные противовоспалительные, химиотерапевтические и противораковые препараты.

Считается, что в очень редких случаях синдром Стивенса — Джонсона может развиться после вакцинации. В США было описано всего шесть таких случаев, которые возникли после применения вакцин от гепатита В, гриппа, ветряной оспы, гемофильной палочки, кори, паротита и краснухи. При этом во всех случаях была применена по крайней мере одна противовирусная вакцина.

У детей до 15 лет заболевание может привести к развитию синдрома Стивенса — Джонсона после приема следующих препаратов: Ацетаминофена, Фенобарбитала, сульфаниламидов, цефалоспоринов, Вальпроевой кислоты, Ламотриджина, макролидов и Карбамазепина.

Также синдром Стивенса — Джонсона может возникать в результате вирусной инфекции герпеса. Изучается возможная связь с бактерией Mycoplasma pneumoniae и другими причинами развития данного синдрома.

Если вам встретится такая же проблема, не отказывайтесь от визита к доктору. Отказ от медицинского наблюдения опасен для вашего физического состояния.

Обычно симптомы возникают после нескольких недель приема новых лекарств. Иногда этот период может продлиться до восьми недель. Человек начинает чувствовать неудобства, появляется кашель, повышается температура тела, голова болит и глаза воспаляются. В некоторых случаях первым признаком болезни становится общее покраснение кожи.

Затем на лице, шее, туловище, ладонях и стопах внезапно возникают пятна. Они объединяются с крупными пузырями, которые лопаются в течение 1-3 дней, образуя эрозии.

Синдрому Стивенса-Джонсона характерны болезненность кожи и слизистых оболочек. У почти 90% больных отслаивается верхний слой кожи, образуются болезненные корки и эрозии в ротовой полости, воспаляются глаза, появляются высыпания на половых органах. Вместе со слоем кожи могут отслаиваться ногти, брови и волосы.

Пятна и пузыри при синдромах Стивенса — Джонсона и Лайелла

Наиболее серьезное поражение наблюдается на слизистых оболочках полости рта, носа, половых органов, кожи красной окантовки губ и вокруг анального отверстия. На этих участках появляются пузыри, которые быстро лопаются, обнажая обширные, резко болезненные эрозии, покрытые сероватым налетом. На красной окантовке губ часто формируются толстые темно-коричневые корки, пропитанные кровью. При поражении глаз наблюдается вековая и конъюнктивальная воспалительная реакция, которая может привести к язве роговицы и увеиту .

Также при болезни часто отслаивается эпителий бронхов, что сопровождается кашлем и нарушением дыхания. Может возникнуть пневмония, отек легких, острые поражения почек и печени, такие как острый гломерулонефрит и гепатит .

Механизм развития синдрома Стивенса — Джонсона полностью не изучен. Известно, что данное заболевание сопровождается массовым уничтожением клеток кожи и эпителия слизистых оболочек. Гибель клеток происходит из-за воспалительной реакции, вызванной неадекватным иммунным ответом. Нарушения в процессе вывода лекарственного препарата из организма могут привести к такому воспалению. В этом случае молекулы лекарства, взаимодействуя с клетками организма, становятся антигенами. Иммунная система реагирует на них, рассматривая их как потенциально опасные, и начинает производить против них антитела.

В результате возникают цитотоксические реакции в клетках кожи. Эти механизмы основаны на отсроченной аллергической реакции IV типа. Её суть заключается в иммунном ответе на комплекс, образовавшийся из антигенов и антител.

Общая схема аллергической реакции IV типа

Во время этих реакций цитотоксические Т-лимфоциты уничтожают клетки кожи. Обычно такие лимфоциты защищают организм от повреждённых клеток, включая клетки, заражённые вирусами, или клетки опухолей.

Т-лимфоциты синтезируют специфические белки и молекулы, которые принимают участие в иммунном ответе. К таким молекулам относятся цитокины, гранулизин, факторы некроза опухоли (TNF), интерфероны и др. Интересно, что концентрация гранулизина в жидкости волдыря напрямую связана с тяжестью синдрома Стивенса — Джонсона.

В Шкале болезней (КБ-10) синдром Стивенса — Джонсона зашифрован как L51.1. Вместе с токсическим изнурением эпидермиса (синдромом Лайелла, L.51.2) они включены в раздел L51 «Многофазный покраснение кожи».

Эти два недуга отличаются по площади затронутой кожи:

1. Синдром Стивенса – Джонсона (небольшая форма) — задето менее 10% кожи.
2. Посредственная, или промежуточная форма (в англоязычной литературе «overlapping») — задето 10–30% кожи.
3. Токсическеа эпидермальная изнуренность (синдром Лайелла) — более 30% кожи .

1. Осложнения на коже: возникновение бактериальной инфекции, изменение цвета кожи или повышенной пигментации, потеря или истончение ногтей, образование рубцов и проблемы с волосами, такие как выпадение.
2. Проблемы с глазами: появление конъюнктивита, воспаление роговицы, эрозия роговицы, синдром сухого глаза, боязнь света. Поражения глаз могут привести к потере зрения.
3. Осложнения в желудочно-кишечном тракте: постоянная сухость и эрозии в полости рта, сужение пищевода, образование перианальных абсцессов (скопление гноя под кожей вокруг ануса).
4. Проблемы в мочеполовой системе: острая почечная недостаточность, кровотечение из мочевого пузыря, воспаление преддверия, сужение уретры, хронические эрозии половых органов, воспаление вульвы и стеноз влагалища.
5. Осложнения в легких: развитие пневмонии.
6. Проблемы кровообращения: снижение количества иммунных клеток в организме, нарушение переноса железа и свертывания крови (лейкопения, анемия, тромбоцитопения и нейтропения).
7. Сепсис. В случаях тяжелого течения болезни на коже и слизистых оболочках образуются обширные эрозии, что может приводить к отслаиванию крупных участков эпидермиса. Эти повреждения сопровождаются нарушением водно-электролитного баланса и значительной потерей белка. Это может способствовать развитию сепсиса.

Основу диагностики составляет оценка клинических симптомов. При этом предусмотрен алгоритм самодиагностики.

Самодиагностика

Важно обратиться к врачу, если есть два и более следующих признаков:

• образование волдырей, пузырей или красных пятен на коже;
• появление пузырей на слизистой оболочке (рот, глаза, уши, нос, гениталии);
• повышение температуры тела;
• отек век и покраснение глаз;
• симптомы, похожие на грипп: слабость, раздражение и общая нездоровье;
• прием новых лекарств в течение последних восьми недель, особенно антибиотиков, противосудорожных и противоопухолевых препаратов.

Важно распознать ранние признаки и сразу обратиться за медицинской помощью. Своевременное лечение помогает спасти жизнь пациента и предотвратить осложнения болезни.

Осмотр

Положительным симптомом Никольского, характерным для синдрома Стивенса-Джонсона, является отторжение кусочка здоровой кожи при растяжении пузыря лапкой. Одинаковая реакция происходит при трении кожи между пузырями. Эта реакция связана с нарушением связей между клетками в эпидермисе.

Симптом Никольского [40]

Биопсия

Биопсия кожи позволяет подтвердить диагноз и исключить тяжелые поражения кожи, такие как стафилококковый синдром ожоговой кожи.

Лабораторная диагностика

Проводят биохимические исследования крови и мочи для подбора заместительной, противовоспалительной и антибактериальной терапии, а также для профилактики осложнений.

Ежедневно до стабилизации состояния проводят общий анализ мочи и развернутый общий анализ крови. Также выполняется биохимический анализ крови, чтобы оценить уровень глюкозы, мочевины, креатинина, общего белка, билирубина, аспартатаминотрансферазы (АСТ), аланинаминотрансферазы (АЛТ), С-реактивного белка (СРБ), фибриногена и кислотно-щелочное состояние (КЩС).

Проведение посевов с кожи и слизистых оболочек, бактериологическое исследование мокроты и фекалий проводят по показаниям. Микробиологическое исследование позволяет обнаружить бактерии и грибы, определить их чувствительность к лекарствам и подобрать эффективную и безопасную терапию. Соскоб для исследования берется с трех участков поврежденной кожи.

Если лекарственная причина заболевания не подтверждена, проводятся различные тесты на инфекции. Например, делается ПЦР-тест на вирус простого герпеса и микоплазму .

Проведение кожных прик-тестов и тестов на специфический IgE при синдроме Стивенса-Джонсона бесполезны. Они используются для выявления немедленных аллергических реакций, а синдром связан с другими типами реакций.

При наличии высыпаний на коже и поражении слизистых показана консультация дерматолога. Если есть признаки поражения других органов, также рекомендуется обратиться к другим специалистам: ЛОР-врачу, офтальмологу, урологу и т. д.

Дифференциальная диагностика

Синдром Стивенса-Джонсона следует отличать от других видов эритемы, вирусной экзантемы и стафилококкового синдрома ожоговой кожи.

При эритеме кожа обычно поражена слабее, чем при синдроме Стивенса-Джонсона: она отслаивается не более чем на 1–2%…

Вирусная экзантема — это сыпь, вызванная вирусной инфекцией, чаще всего энтеровирусами. При диагностике важно учитывать эпидемическую обстановку и историю контакта с больными людьми. При экзантеме обычно не возникает зуда и пузырей. Болезнь протекает легко и пациент полностью выздоравливает через 3–5 дней.

Синдром Стивенса-Джонсона у детей следует отличать от стафилококкового синдрома ожоговой кожи. При этом заболевании обычно не поражаются слизистые оболочки.

Прежде всего, необходимо немедленно прекратить использование лекарства, которое предположительно является причиной заболевания. Ранняя отмена препарата снижает риск развития осложнений и смертности пациента.

Режим и особенности терапии

Пациенты с синдромом Стивенса — Джонсона всегда получают лечение в стационаре, в отделении интенсивной терапии или ожоговом отделении. Если поражено более 10% кожи, пациента госпитализируют в ожоговое отделение. Своевременная госпитализация повышает шансы на выживание, снижает риск инфекций и сокращает время пребывания в больнице.

Лечение пациента с синдромом Стивенса — Джонсона является сложной задачей, для решения которой требуется согласованная работа команды дерматологов, хирургов и офтальмологов. При необходимости могут быть задействованы педиатры, оториноларингологи, пульмонологи, инфекционисты и гинекологи.

Тактика лечения пациентов с синдромом аналогична тактике при ожогах. Для предотвращения инфицирования обеспечиваются максимально стерильные условия. Пациента помещают в согревающий каркас, а в палате устанавливаются бактерицидные лампы. Температура в палате поддерживается на уровне 30–32 °C.

Лечебно-ожоговая кровать

Растворы для гигиенического ухода и антисептической обработки кожи и слизистых также должны быть подогретыми до 35–38 °C перед использованием.

В связи с большой потерей жидкости, электролитов и белка необходимо выбрать индивидуальное питание и компенсировать потерю жидкости.

Облегчение боли

Боль у пациента может быть очень сильной, поэтому часто назначаются наркотические обезболивающие препараты. Однако следует избегать приема нестероидных противовоспалительных препаратов.

Антисептическое лечение

Для ухода за кожей используются местные антисептики (например, Хлоргексидин, нитрат серебра, водные растворы анилиновых красителей) и аэрозоли с противовоспалительными и заживляющими свойствами (Полькортолон, Оксикорт). Используется одноразовое или стерильное белье, а на поверхность наносятся специальные неприлипающие повязки (марля с вазелином и серебряной нитью или биосинтетические заменители кожи, например Biobrane), которые помогают снизить боль и ускорить заживление.

Уход за глазами и полостью рта

Особое внимание уделяется уходу за глазами. Ежедневно пациента осматривает офтальмолог, и ему применяются глазные капли и мази, которые снимают боль и воспаление (антисептики, антибиотики и кортикостероиды).

Для ухода за полостью рта используются местные оральные анестетики и жидкости для полоскания.

ИВЛ

При поражении трахеи и бронхов может потребоваться интубация и искусственная вентиляция легких.

Другие виды терапии

Врач может назначить физиотерапию. Эти процедуры помогают поддерживать подвижность суставов и снижают риск развития пневмонии.

Для профилактики тромбоэмболии применяется антикоагулянтная терапия, также проводится профилактика стрессовых язв желудочно-кишечного тракта.

При слипании половых губ (синехии) и сужении уретры или влагалища может потребоваться консультация хирурга и акушера-гинеколога или уролога. Врачи будут определять необходимость операций и проведут их при необходимости.

При высоком уровне тревожности и эмоциональной нестабильности пациенту потребуется психологическая помощь.

Специфическая терапия

Использование системных кортикостероидов в лечении синдрома Стивенса — Джонсона является предметом споров. Некоторые врачи назначают высокие дозы кортикостероидов на короткое время в начале аллергической реакции (как правило, Преднизолон в течение 3–5 дней). Однако есть опасения, что системные кортикостероиды могут повысить риск развития инфекции и замедлить заживление ран.

Применение Циклоспорина существенно снижает смертность среди пациентов со синдромом Стивенса — Джонсона, но у препарата есть противопоказания, например, его нельзя применять при нарушении функции почек. Предполагается, что короткий курс Циклоспорина не вызывает побочных эффектов. Однако эти утверждения имеют некоторые ограничения: небольшой размер выборки и отсутствие контрольной группы из-за тяжести заболевания. Оценку соотношения пользы и риска при использовании Циклоспорина проводит лечащий врач.

Моноклональные антитела

Лечение Инфликсимабом, Ритуксимабом, Этанерцептом и рекомбинантным колониестимулирующим фактором гранулоцитов (G-KSF) дает хорошие результаты.

Чем старше пациент, тем серьезнее его сопутствующие заболевания и обширнее поражение кожи, тем хуже прогноз . Смертность от синдрома Стивенса — Джонсона в среднем составляет около 9 % . Если поражение кожи составляет менее 10 %, то уровень смертности составляет 1–5 %. Когда поражение составляет более 30 % кожи, то уровень смертности достигает 25–35 % и может быть даже 50 % .

Кожа и слизистые оболочки восстанавливаются в течение нескольких недель, однако кожа становится шелушиться и менять окрас. Тяжелые симптомы могут длиться несколько недель или даже месяцев.

В шкале SCORTEN разработаны критерии для прогнозирования смертности. При поступлении пациента в больницу, его состояние оценивается по семи критериям и за каждый положительный ответ назначается один балл.

Критерии SCORTEN:

• возраст > 40 лет;
• наличие злокачественной опухоли;
• частота сердечных сокращений > 120;
• начальное отслоение эпидермиса > 10 %;
• уровень мочевины в сыворотке > 10 ммоль/л;
• уровень глюкозы в сыворотке > 14 ммоль/л;
• уровень бикарбоната в сыворотке < 20 ммоль/л.

Количество набранных баллов и риск смерти:

• 0–1 баллов — риск более 3,2 %;
• 2 балла — риск более 12,1 %;
• 3 балла — риск более 35,3 %;
• 4 балла — риск более 58,3 %.
• 5 или более баллов — риск более 90 % .

В 2019 году была предложена новая модель прогнозирования (ABCD-10):

• A: пациент старше 50 лет (один балл);
• B: уровень бикарбоната < 20 ммоль/л (один балл);
• C: наличие активной злокачественной опухоли (два балла);
• D: диализ перед госпитализацией (три балла);
• 10: отслоение эпидермиса при поступлении в больницу ≥ 10 % поверхности тела (один балл).

Вероятность летального исхода:

• 0–1 балл — 3 %;
• 2 балла — 12 %;
• 3 балла — 36 %;
• 4 балла — 58 %;
• > 5 баллов — 90 %.

У около половины детей после перенесенного синдрома Стивенса — Джонсона возникают психосоциальные нарушения и долгосрочные последствия, которые затрагивают кожу, глаза, почки, мочеполовую систему, желудочно-кишечный и легочный тракты .

Для предотвращения возможных поздних осложнений, после выздоровления пациент должен находиться под наблюдением офтальмолога, гинеколога, пульмонолога, стоматолога, отоларинголога и при необходимости психиатра.

Профилактика синдрома Стивенса — Джонсона

Первичная профилактика сводится к осторожному назначению лекарств, особенно у детей и пациентов с аллергиями.

После перенесенного синдрома Стивенса — Джонсона следует избегать применения лекарственного препарата-виновника и аналогичных, так как возможно повторение заболевания.

Информацию о аллергической реакции следует зафиксировать в амбулаторной карте. Пациенту можно посоветовать носить браслет, например Medical Alert. На браслете указываются ФИО пациента, контакты его лечащего врача, причина аллергии или заболевания (например, сахарный диабет). В России такой браслет можно заказать, а в европейских странах его выдают бесплатно на приеме у врача.

Браслет Medical Alert

Возможность развития синдрома Стивенса — Джонсона можно предсказать с помощью генетического скрининга. С каждым годом этот метод становится все более доступным, но в России он на данный момент не так распространен.

Список литературы