Синдром Мари — Бамбергера - симптомы и лечение

Синдром Пьера Мари — Бамбергера (Pierre Marie — Bamberger syndrome) — это поражение костей и суставов, которое возникает на фоне хронических воспалительных или онкологических заболеваний легких (например, при раке легкого или хронических инфекциях).

Представлены синонимы: вторичная гипертрофическая остеоартропатия (ГОАП), легочная остеодистрофия, гипертрофическая легочная остеопатия, акропахия.

Синдром проявляется болями в костях и суставах, изменением концевых фаланг и ногтей (так называемыми, часовыми стеклами и барабанными палочками).

Часовые стекла и барабанные палочки

Впервые синдром был описан французским неврологом Пьером-Мари и австрийским врачом Бамбергером, отсюда и название патологии.

Чаще всего гипертрофическая остеоартропатия (ГОАП) представляет собой первое проявление рака легких и плевры. Так, синдром может сочетаться с операбельной стадией немелкоклеточного рака легких.

Часто пациенты с этим синдромом безуспешно наблюдаются и лечатся у ревматологов с подозрением на заболевания суставов, что приводит к поздней диагностике рака. Нередко таким пациентам ошибочно ставится диагноз «деформирующий остеоартроз».

Распространенность

Точная распространенность синдрома ГОАП не известна, но известно, что он возникает в 80% случаев злокачественных опухолей легких. Чаще всего он возникает в возрасте 40–50 лет.

Есть противоречивые данные о том, кто чаще страдает от этого синдрома. По одним данным, среди мужчин он встречается в пять раз чаще, чем среди женщин. Однако по информации из журнала Chest, он чаще возникает у женщин, чем у мужчин (40 против 19%).

Причины синдрома Мари — Бамбергера

Синдром может возникнуть:

• при раке легких;
• хронических инфекционных или неинфекционных заболеваниях легких (например, при ХОБЛ, эмфиземе, бронхоэктатической болезни, туберкулезе);
• аневризме аорты;
• воспалительных заболеваниях кишечника (неспецифическом язвенном колите и болезни Крона);
• поражении печени (первичном билиарном циррозе, опухоли желчных протоков, хроническом активном гепатите);
• гипертиреозе.

В очень редких случаях ГОАП является самостоятельным наследственным заболеванием. Такую первичную форму гипертрофической остеоартропатии называют пахидермопериостозом, или синдромом Турена — Соланта — Голе.

В случае выявления одинаковых признаков следует обратиться к медицинскому специалисту. Не стоит самостоятельно лечиться — это может быть опасно для состояния вашего организма!

Гиперостоз длинных трубчатых костей — воспалительный процесс надкостницы. В данной области находится большое количество нервных окончаний, поэтому воспаление вызывает интенсивную боль в трубчатых костях, соседних суставах и ограничивает подвижность. Может возникнуть сухожильный синовит — поражение суставных тканей.

Иногда наблюдается гипертрофия кожи лица и кистей рук, прыщи, перхоть, бледность кожи, избыточное потоотделение ладоней и стоп (ладонно-подошвенный гипергидроз).

При раке легких особенностью синдрома Мари — Бамбергера является симметричное поражение костей с обоих сторон. Пациенты жалуются на острую ноющую боль в костях рук и ног, отек и скованность суставов пальцев. Синдром начинается остро, с сильной боли и скованностью в руках и ногах по утрам. Пациенты страдают от мышечной слабости, утолщения концевых фаланг пальцев рук и ног в форме барабанной палочки, изменения формы ногтей в форме часового стекла.

Клинические симптомы синдрома могут варьировать от легких болей в запястьях, лучезапястных, локтевых, голеностопных и коленных суставах до постоянных мучительных болей.

Синдром Мари — Бамбергера (в отличие от первичной формы ГОАП) — всегда является проявлением иного заболевания: хронического воспалительного или онкологического, обычно рака лёгких. Определение заболевания гипертрофической остеоартропатии включает в себя увеличение и разрастание костей конечностей.

Конечности бывают длинные и короткие. В длинные конечности входят бедренная, большеберцовая, малоберцовая, плечевая, локтевая и лучевая; к коротким относятся пястные, плюсневые кости и фаланги пальцев.

Трубчатые кости

Гипертрофические изменения вызываются асептическим воспалением, то есть не вызванным инфекцией. В таком случае возникает отек сосудистого русла, расширение сосудов и избыток соединительной ткани с излишком коллагеновых волокон.

Синдром Мари — Бамбергера часто предшествует развитию опухоли, иногда на несколько десятилетий, хотя сам по себе является вторичным признаком.

В течение рака лёгких ГОАП возникает резко с интенсивной болью и быстрой деформацией пальцев и ногтей. При хронических заболеваниях синдром развивается постепенно с полным клиническим образом основного заболевания. Например, при развитии ГОАП на фоне бронхоэктазов сначала возникает кашель с гнойной мокротой и повышение температуры тела, а затем появляются клинические симптомы остеоартропатии.

Считается, что к развитию синдрома приводит несколько факторов:

1. Ухудшение функции лёгких при лёгочной гипертензии (повышении давления в лёгочной артерии).
2. Увеличение уровня фактора роста фибробластов (ФРФ) вследствие избыточной продукции или нарушения устранения. Устранение — это естественный процесс устранения и рассасывания ФРФ. Например, любое воспаление или повреждение кожи повышает уровень ФРФ, но заживление раны — это сигнал к прекращению продукции и «саморазрушению» ФРФ. При остеоартропатии на фоне рака или воспалительных заболеваний этот процесс нарушается.
3. Высокий уровень антигена фактора Виллебранда в крови, который облегчает прикрепление тромбоцитов к пораженным участкам сосуда.
4. Избыток сосудистого эндотелиального фактора роста (СЭФР) из-за гипоксии — недостатка кислорода в организме или отдельных тканях. При продолжительной гипоксии, воспалении или мутациях, включая онкологические заболевания, уровень СЭФР повышается. Он, в свою очередь, стимулирует перестройку кости и образование соединительной ткани (изменение экспрессии структурных генов коллагенов типа I и II), что проявляется симптомами синдрома Мари — Бамбергера.

Существуют две гипотезы патогенеза гипертрофической остеоартропатии: нейрогенная и гуморальная.

Согласно нейрогенной гипотезе, изменения в костях скелета и коже возникают из-за повышенной активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. В норме она отвечает за накопление и восстановление энергии в организме во время сна, покоя и отдыха. Например, под ее влиянием замедляется сердцебиение и активизируется пищеварение.

Блуждающий нерв

При избыточной активности этого нерва сосуды расширяются, кровоток в руках и ногах увеличивается, что приводит к симптомам ГОАП. Эта теория подтверждается тем, что проявления синдрома уменьшаются после внутригрудной или шейной ваготомии — разделения основного ствола или ветви блуждающего нерва.

Симпатическая нервная система стимулирует энергозатраты в стрессовых ситуациях. Под ее влиянием учащается сердцебиение, ускоряется дыхание и повышается давление при интенсивной нагрузке и опасности. В норме симпатическая и парасимпатическая системы сбалансированы друг другом.

Согласно второй, гуморальной теории, симптомы ГОАП формируются под влиянием цитокинов и факторов роста, включая тромбоцитарный фактор роста и СЭФР.

Первичная ГОАП не имеет однозначной классификации. Появление синдрома зависит от степени поражения суставов: можно страдать руками или ногами.

Также существуют острая и постепенная формы начала синдрома. При остром начале характерны боль и утренняя скованность, что является типичным для онкологических процессов. При постепенном начале меняется форма суставов, ногтевые фаланги пальцев и преобладают симптомы основного заболевания.

Характер течения ГОАП имеет волнообразный характер: периоды усиления болей сменяются снижением симптомов.

Последствия ГОАП связаны с усиленным формированием новых сосудов — неоангиогенезом, а также избыточным накоплением соединительной ткани. В результате происходит образование новой костной ткани, что сопровождается ощущением жжения, нарушением чувствительности в пальцах, ограничением подвижности рук или ног, потливостью ладоней и стоп. Эти признаки можно рассматривать как проявление синдрома, а также как осложнение, если лечение не начинается своевременно и изменения прогрессируют.

Врачам часто бывает сложно определить причину неспецифических жалоб, особенно если речь идет о поражении суставов и костей. Иногда они начинают подозревать другие заболевания, такие как ревматологические, в том числе деформирующий остеоартроз. В итоге это может привести к потере времени, неправильному лечению, финансовым затратам и тяжелым последствиям. Поэтому особое внимание следует уделять неспецифическим симптомам онкологических заболеваний (паранеопластическим синдромам).

Подбор анамнеза и осмотр

При подборе анамнеза врачу необходимо обратить особое внимание на наличие болей или других неприятных ощущений в суставах и костях, а также на изменение кожи и ногтей. Одним из характерных признаков синдрома Мари-Бамбергера являются пальцы Гиппократа — утолщение концевых фаланг пальцев рук и ног, придающее им форму барабанных палочек.

Пальцы Гиппократа [25]

Также при этом синдроме наблюдается ограничение подвижности в пораженных суставах, а также отек, обусловленный скоплением жидкости в больших суставах, таких как коленные, голеностопные, лучезапястные.

Кроме того, возможно утолщение кожи и развитие фолликулита — воспаления волосяных фолликулов, вызванного нарушением выделения роговой массы. Также при ГОАП наблюдается увеличение потовых и сальных желез, а также объема и количества железистых клеток. Эти изменения можно увидеть при микроскопическом исследовании.

Инструментальная диагностика

Рентгеновское исследование является одним из наиболее информативных методов диагностики синдрома. При его проведении можно обнаружить разрушение костной ткани, которое часто возникает вследствие ее перестройки. В характерные рентгенологические признаки синдрома входит симметричное поражение диафизов длинных трубчатых костей — утолщение и разрастание надкостницы. При этом эпифизы остаются неизменными.

Строение трубчатой кости

С течением времени повреждение костей при ГОАП становится более обширным, а протяженность поражения увеличивается, что отражается на рентгенограммах.

Поражение костей при ГОАП [26]

В легких случаях патологические изменения наблюдаются только в голенях малоберцовых костей, в тяжелых случаях — во всех трубчатых костях, причем вовлекаются их диафизы и метафизы. На рентгенограммах периостоз (увеличение надкостницы) выглядит как тень неправильной конфигурации.

Инструментальные исследования (рентгенография органов грудной клетки, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и сердца, эндоскопические методы исследования и т. д.) также помогают выявить заболевания, которые сопровождаются симптомами ГОАП.

При синдроме необходимо осуществить диагностику возможных онкологических процессов, в первую очередь в легких. Наиболее информативным методом исследования для легких и органов грудной клетки считается мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ). Она позволяет обнаружить даже мелкие опухоли или кальцинаты без проведения дополнительных обследований.

Лабораторная диагностика

На данный момент не существует ни одного специфического лабораторного признака ГОАП. Однако неспецифическим и необязательным признаком может быть повышенный уровень маркеров костной ткани, таких как щелочная фосфатаза, остеокальцин или аминоконцевой пропептид проколлагена I типа.

При пункции сустава жидкость обычно имеет невоспалительный характер и содержит менее 500 клеток в 1 мкл.

Частым лабораторным признаком является повышение СОЭ. Также врач может рекомендовать сдачу анализа на онкомаркеры, такие как СА 125, АФП.

Дифференциальная диагностика

ГОАП следует отличить от деформирующего остеоартроза, ревматоидного артрита и вторичных артропатий другого происхождения, таких как системная красная волчанка, ювенильный артрит, анкилозирующий спондилит, остеоартрит и стероидная миопатия.

Путем изучения иммунологических, лабораторных маркеров и рентгенологических данных можно исключить ревматологическое заболевание.

Также ГОАП следует отличить от акромегалии — заболевания, которое возникает при нарушении работы передней доли гипофиза. Его характеризуют увеличение размеров и утолщение костей лица, черепа, рук и ног. Пациенты могут испытывать головные боли, усталость, снижение интеллектуальных способностей, боли в крупных суставах, повышение артериального давления, повышенную потливость, гиперпигментацию кожи в складках и изменение голоса. Заболевание диагностируется по внешним признакам. Также анализы позволяют определить повышенный уровень соматотропного гормона, положительный результат орального теста на толерантность к глюкозе и наличие гиперкальциурии — высокого содержания кальция в моче. В некоторых случаях опухоль гипофиза можно обнаружить при рентгенологическом исследовании.

Нет специфической терапии для лечения ГОАП, необходимо решать основное заболевание. В случае, если его не удаётся выявить, проводится симптоматическое лечение и пациент находится под наблюдением терапевта и ревматолога.

Для сильных болей назначают Препараты, не являющиеся стероидными, которые помогают снизить признаки воспаления. Для уменьшения боли и уменьшения скопления жидкости в суставах применяют Эторикоксиб.

Для смягчения боли при рефрактерном артрите, одном из проявлений синдрома, применяются:

• Инфликсимаб — моноклональные антитела, воздействующие на фактор некроза опухоли (ФНО-α);
• Гефитиниб — ингибитор СЭФР, тирозинкиназы EGFR;
• Тамоксифен — противоопухолевый препарат, который имеет комбинированное действие как антагонист и агонист эстрогена в различных тканях.

Для улучшения состояния кожи используют ретиноиды — препараты, содержащие витамин А или химические соединения, аналогичные ему. Они уменьшают выработку кожного сала, снижают воспаление и способность фибробластов к синтезу коллагена. При серьезных косметических проблемах лечение проводят косметологи с помощью хирургических методов и инъекций ботулотоксина типа А.

При нарушениях в обмене веществ в коже используют ваготомию или чрескожную блокаду блуждающего нерва. Ваготомия — это хирургическое удаление части блуждающего нерва. Она позволяет избавиться от острых болей в костях рук и ног, а также избыточной потливости.

Артропатия исчезает после хирургического удаления опухолей средостения, лёгких и плевры или после лечения обострения хронического воспаления.

Продолжительность жизни не зависит от развития ГОАП. Однако, если пренебрегать симптомами этого синдрома, возможно обнаружение злокачественной опухоли на поздних стадиях и выполение лечения в неподходящий момент, что может быть причиной смерти пациента.

Список литературы