Плеврит - симптомы и лечение

Плеврит (Pleurisy) — это воспаление плевры, характеризующееся болевыми ощущениями в области грудной клетки, слабостью, повышенной температурой, головной болью, сухим кашлем и одышкой.

Плевра состоит из двух листков: висцерального и париетального. Висцеральные штаты накрывают легкие, а париетальные штаты находятся внутри грудной клетки. В случае плеврита между этими двумя штатами возникает скопление жидкости и/или отложение фибрина.

Плеврит

Пространство между штатами плевры называется плевральной полостью. Оно всегда содержит небольшое количество плевральной жидкости, по своему составу напоминающей сыворотку крови. Благодаря этой жидкости штаты плевры легко скользят друг относительно друга при дыхании. Плевральная жидкость проникает через капилляры париетальной штаты плевры, а вытекает через отверстия и лимфатические сосуды.

При усиленном образовании или замедленном оттоке плевральная жидкость может накапливаться в плевральной полости. Излишек жидкости называется плевральным выпотом.

Выпот бывает двух типов:

• транссудат — это неинфекционный выпот в плевральной полости, который возникает при заболеваниях почек, сердца и печени (циррозе);
• экссудат — это воспалительный выпот (настоящий плеврит) при гнойных процессах в легких и заболеваниях соединительной ткани.) .

Транссудат появляется, когда жидкость в плевральной полости накапливается быстрее, чем выводится через сосуды. В результате плевральная жидкость собирается, но проницаемость сосудов плевры для белка при этом не изменяется. А экссудат, наоборот, возникает при повреждении плевры и/или нарушении проницаемости ее капилляров для белка.

Плеврит наиболее часто встречается у пожилых мужчин, но может развиваться и у женщин, а также у детей.

Причины плеврита

Плеврит обычно не является самостоятельной патологией, а является проявлением или осложнением других заболеваний, таких как инфекции, рак и ревматологические заболевания . Наиболее часто плеврит возникает вследствие острых или хронических заболеваний органов грудной клетки.

Причины плеврита делятся на инфекционные и неинфекционные.

К инфекционным относят:

1. Специфические — поражение туберкулезом микобактерией.
2. Неспецифические:
3. бактериальные инфекции (стафилококковые, пневмококковые, протейные);
4. вирусные (ВИЧ, герпес и грипп);
5. грибковые инфекции;
6. паразитарные заболевания (эхинококкоз, амебиаз, парагонимоз, филяриоз).

К неинфекционным причинам относят:

• злокачественные опухоли органов грудной клетки, включая метастазы в плевральную полость;
• ТЭЛА — закупорка просвета легочных артерий тромбом с развитием инфаркт-пневмонии;
• ревматологические заболевания (системная склеродермия, системная красная волчанка, ревматизм, ревматоидный артрит);
• аутоиммунные заболевания (васкулит);
• постинфарктный синдром (синдром Дресслера);
• заболевания желудочно-кишечного тракта (обострение панкреатита, абсцессы печени, поддиафрагмальные абсцессы, разрыв пищевода);
• ожоги и механическая травма, например при ДТП и ножевых ранениях;
• осложнения лучевой и системной противовоспалительной терапии;
• фиброз легких, который развивается при воздействии асбеста (асбестоз);
• перитонеальный диализ — поражение токсинами, не выводимыми почками;
• гипоальбуминемия — снижение содержания белка в крови при различных состояниях (чаще свойственно для неинфекционного плеврального выпота);
• констриктивный перикардит;
• выпот в плевре при опухоли матки или яичников (синдром Мейгса);
• попадание мочи в плевральную полость (уриноторакс);
• синдром желтых ногтей — болезнь, развивающаяся у пожилых людей и характеризующаяся поражением ногтей, легких и появлением плеврального выпота; в этом случае плеврит возникает не всегда, чаще развиваются хронический бронхит и пневмония;
• прием лекарств — Амиодарона, Нитрофурана, Карбамазепина, Метотрексата  (не всегда вызывает плеврит, чаще приводит к появлению плеврального выпота, который имеет неинфекционное происхождение);
• плевральный выпот, возникающий после медицинских манипуляций, например при смещении пищевода или проколе верхней полой вены катетером, что приводит к попаданию пищи или раствора в плевральную полость;
• лимфангиолейомиоматоз;
• аневризма грудного отдела аорты (чаще вызывает развитие плеврального выпота, а не плеврита) .

Если вы обнаружили одинаковые признаки, то рекомендуется проконсультироваться с медицинским специалистом. Самостоятельное лечение может нанести вред вашему здоровью!

• Болевые ощущения в грудной клетке и под лопатками могут быть острыми, колющими или тупыми и распространяться в плечо и живот. Боли усиливаются при кашле, смехе или наклонах в сторону. Чтобы снизить неприятные ощущения, пациенту рекомендуется поверхностное дыхание и положиться на больную сторону.
• Появляется слабость, быстрая утомляемость, головная боль и учащенное сердцебиение.
• Температура может повышаться до 37,1–38,0 °C, но также может оставаться в норме. При гнойном плеврите температура может достигать 40 °C.
• Плеврит вызывает сухой кашель, который часто является мучительным.
• Повышенное потоотделение, особенно по ночам.
• Пациент испытывает затруднения при глубоком вдохе из-за боли в грудной клетке.
• Одышка возникает, особенно при наличии большого объема жидкости между листками плевры. Она может возникать быстро или постепенно, сначала при физической нагрузке, а затем и в покое.
• Развитие икоты, часто неуправляемой, сопровождается снижением аппетита, тошнотой и рвотой после еды или независимо от приема пищи.
• Метеоризм и ощущение тяжести в боках.
• Кровохарканье часто возникает при тромбоэмболии легочной артерии или раковых заболеваниях.
• Животные и слизистые оболочки приобретают синюшный оттенок. В тяжелых случаях из-за дефицита кислорода развивается акроцианоз — синюшность носогубного треугольника и пальцев.
• Один из признаков одностороннего плеврита — неравномерное движение грудной клетки, одна сторона запаздывает при вдохе.
• Отмечается заметное сглаживание и выпячивание межреберных промежутков.

Патогенез плеврита зависит от типа заболевания.

Фазы развития инфекционного плеврита:

1. Патоген проникает в тело и в плевральную полость по нескольким путям: через кровоток и лимфатические сосуды из очага воспаления при пневмонии, абсцессе, туберкулезе лёгких и лимфоузлов. Также инфекция может попасть извне, например при проникающих ранениях грудной клетки: ножевых ранах, автотравме или во время хирургического вмешательства на грудной клетке.
2. Патоген вызывает воспаление в плевральной полости, что приводит к расширению сосудов, увеличению их проницаемости, отеку плевры и появлению выпота.
3. Если выпот маленький и лимфатическая система функционирует должным образом, жидкость всасывается и выводится из плевральной полости, но на внутренней поверхности плевры остается фибрин (фибринозный плеврит).
4. При выраженном воспалении образуется большое количество экссудата, которое может быть серозно-фибринозным, гнойным или даже гнилостным.
5. Увеличивается онкотическое давление, которое обычно вызвано альбуминами и глобулинами. Если количество белка в крови с какой-либо причиной снижается, жидкость перемещается туда, где его больше, то есть в ткани. Из-за наличия белка в жидкости лимфатические капилляры в плевральной полости сжимаются и покрываются плёночкой из фибрина. В результате нарушается механизм всасывания жидкости — она скапливается быстрее, чем откачивается сосудами.
6. Воспаление снижается, жидкость всасывается быстрее и медленнее поступает в плевральную полость. Экссудат рассасывается, а плёночка из фибрина на поверхности плевры рубцуется — образуются спайки, что может привести к образованию рубцовой ткани в плевральной области, аналогичной после хирургического вмешательства. Если рубцовой ткани не много, она не влияет на работу лёгких, но в других случаях может ограничивать их движение. Это особенно заметно при физических нагрузках, когда требуется большое количество кислорода, а пространство для движения лёгких, то есть глубокого вдоха, ограничено.

Неинфекционные плевриты обычно развиваются из-за реакции плевры на определенные раздражители. При травме плевры без разрыва, например при ушибе, могут разорваться сосуды, и кровь попадает в плевральную полость, что приводит к развитию экссудативного плеврита.

При панкреатите и почечной недостаточности выпот возникает из-за того, что плевру раздражают панкреатические ферменты или уремические токсины, поступающие с кровью и лимфой. При онкологических заболеваниях опухоль или метастазы блокируют отток лимфы, что также приводит к появлению экссудативного выпота.

В зависимости от свойств скопившейся жидкости выделяют:

• Гидроторакс — накапливается невоспалительная жидкость.
• Экссудативный плеврит — накапливается воспалительная жидкость.
• Эмпиема плевры (пиоторакс) — в плевральной полости скапливается гной.
• Хилоторакс — в плевральной полости накапливается лимфа. Развивается при опухоли средостения или повреждении грудного лимфатического протока.
• Панцирное лёгкое — фиброзная оболочка покрывает лёгкое, оно не расправляется, в нём снижается давление, и из капилляров париетальной плевры проникает плазма крови. По составу такой выпот представляет собой нечто среднее между транссудатом и экссудатом. Панцирное лёгкое может возникнуть при опухоли или эмпиеме плевры.

Существует два вида плеврита:

• мокрый (экссудативный);
• сухой (фибринозный).

Мокрый и сухой плеврит

Экссудативный плеврит можно разделить на гнойный, серозно-гнойный, серозный, серозно-фибринозный, гнилостный, геморрагический и смешанный.

Существуют два расположения плеврита:

• диффузный плеврит (генерализованный);
• ограниченный плеврит — может быть над диафрагмой, в области верхушки лёгких или между долями лёгкого.

Плевриты также могут быть односторонними и двусторонними. Односторонние плевриты чаще возникают при пневмонии и травме.

Существуют три стадии плеврита:

1. Экссудативная стадия — расширение сосудов, избыточная жидкость выделяется в плевральную полость, но лимфатическая система удаляет ее.
2. Фибринозно-гнойная стадия — образование фибриновых отложений, гнойные карманы, рост бактерий и накопление молочной кислоты. Отток жидкости нарушен, лимфатическая система не справляется, что приводит к накоплению жидкости в плевральной полости. Образуются спайки между листками плевры и иногда легочной тканью. При неправильном или отсутствующем лечении жидкость может стать гнойной. Гнойный плеврит, как правило, сопровождается яркими симптомами интоксикации и повышением температуры.
3. Организующая стадия — активация фибробластов, образование рубца и отграничение плеврита. На этой стадии либо очаги воспаления рассасываются и пациент выздоравливает, либо плеврит становится хроническим. Хроническая форма развивается, когда вокруг зоны воспаления образуется фиброзная ткань, отделяющая здоровую ткань от воспаленной.

Плеврит может протекать без осложнений. Но развитие осложнений зависит от причины болезни, своевременности диагностики, правильного лечения и следования рекомендациям врача. Осложнения плеврита чаще всего возникают у пациентов с заболеваниями легких, сахарным диабетом и ВИЧ-инфекцией (особенно если не применяется противовирусная терапия), а также после пересадки легких.

Осложнения плеврита включают:

• Спайки и шварты в плевральной полости — фиброзные перемычки между листками плевры. Они ограничивают подвижность листков и могут вызывать боли при физической нагрузке.
• Полное заполнение плевральной полости — это ограничение подвижности легкого и диафрагмы. Симптомы такие же, как и при спайках, но более выраженные.
• Кальциноз плеврального листка — отложение солей кальция, что делает листок плотным и неподвижным. Симптомы зависят от объема отложений.
• Утолщение плевральных листков из-за плевросклероза — обнаруживается при рентгенографии.
• Ухудшение дыхательной функции — жидкость сдавливает легкое, что приводит к уменьшению объема кислорода.
• Развитие гнойного плеврита — сопровождается лихорадкой, одышкой, кашлем, слабостью и болями в грудной клетке.

Эмпиема плевры

• Прорыв гноя в бронхи с разрывом тканей — сопровождается отхождением гнойной мокроты и изменением температуры.
• Спадение легкого — вызывает одышку.
• Нарушение сердечной деятельности — проявляется неправильным ритмом сердца и болями в области сердца.
• Плевропульмональный шок — возникает при кровотечении и сопровождается одышкой, бледной кожей, синюшностью губ и холодными конечностями.
• Острое сердце легких — сопровождается учащенным сердцебиением и дыханием, слабостью, одышкой и синюшностью кожи.
• Пневмоторакс — вызывает боли и одышку.
• Диафрагмальная грыжа — проявляется изжогой, икотой, болями за грудиной и в верхней части живота.
• Внелегочные осложнения — амилоидоз почек и токсический нефрозонефрит. Они проявляются отеками, болями в почечной области и повышением артериального давления.

Для обнаружения плеврита необходимо провести комплексное обследование, включающее сбор анамнеза, осмотр, лабораторные и инструментальные исследования.

Сбор анамнеза

Пациенту следует детально рассказать врачу о следующих моментах:

• появление симптомов: время и обстоятельства их появления, первые проявления и возможные причины;
• лекарственное лечение: какие лекарства принимались и в какой дозировке;
• сопутствующие заболевания: наличие или риск развития хронических заболеваний и назначенные препараты для их лечения.

Если пациент уже сдавал лабораторные анализы, их следует предоставить врачу в письменном или электронном виде. Например, можно открыть доступ к своей электронной медицинской карте и предоставить информацию о проведенных исследованиях.

Осмотр

При осмотре врач может обнаружить следующие признаки плеврита:

• нарушение симметрии грудной клетки при дыхании, отсутствие голосового дрожания на одной из половин;

Осмотр также включает следующие процедуры:

• перкуссию (простукивание) — при простукивании грудной клетки выявляется звук, изображаемый линией Дамуазо;

Линия Дамуазо

• аускультацию (прослушивание) — дыхание в области скопления жидкости ослаблено, при большом количестве жидкости его вообще не слышно. Прослушивание легких может выявить шум от трения плевры;
• пальпацию мускулатуры грудной клетки (ощупывание) — пациент может испытывать боль, которая зависит от стороны пораженной плевры; боль возникает при начале скопления жидкости и уменьшается по мере ее рассасывания.

Лабораторные исследования

• обобщенный анализ крови с лейкоцитарной формулой — обнаруживаются признаки воспаления, обычно повышается уровень лейкоцитов, палочкоядерных нейтрофилов, могут значительно преобладать миелоциты и метамиелоциты, увеличивается скорость оседания эритроцитов (СОЭ). При продолжительном воспалении или травме может развиться анемия, сопровождающаяся снижением уровня гемоглобина и эритроцитов.
• биохимический анализ крови — возможно повышение уровня воспалительных маркеров: СРБ, ферритина и лактатдегидрогеназы. По состоянию почек можно судить по уровню креатинина и мочевины, а по состоянию поджелудочной железы — по уровню панкреатической альфа-амилазы. При онкологических заболеваниях можно обнаружить специфические маркеры, например, повышенный уровень СА-125 при раке яичников и ПСА при раке предстательной железы. При ревматоидном артрите и системной красной волчанке присутствуют специфические ревматологические маркеры. Важно также исследовать уровни белковых фракций крови: белки плазмы помогают поддерживать жидкость в сосудах и предотвращают ее избыточную потерю в ткани, поэтому исследование позволяет уточнить причину заболевания. При подозрении на тромбоэмболию легочной артерии проводится исследование системы гемостаза: уровень Д-димера, АЧТВ, ПТВ, протромбина и фибриногена.
• обобщенный анализ мокроты (при ее наличии) — при пневмонии или сопутствующем хроническом бронхите может повыситься уровень лейкоцитов, эритроцитов и альвеолярных макрофагов, а сама мокрота становится гнойной.
• бактериологическое исследование плевральной жидкости — проводится при посеве плевральной жидкости, чтобы выявить микроорганизмы, вызывающие заболевание, и при необходимости определить их чувствительность к антибиотикам. При онкологических заболеваниях могут наблюдаться атипичные клетки.
• исследование клеточного и биохимического состава плевральной жидкости — необходимо для уточнения причины заболевания и различения экссудата и транссудата. Для этого исследуют уровень лактатдегидрогеназы, глюкозы и белка. Также различные заболевания могут привести к определенному составу плевральной жидкости, например, при туберкулезе или злокачественных опухолях часто повышается уровень лимфоцитов. При синдроме Черджа — Стросса и лекарственном плеврите количество эозинофилов увеличивается. Важно отметить, что это не исключает возможность наличия онкологического заболевания.

Инструментальные исследования

• рентгенография органов грудной клетки — на снимках можно обнаружить затемнение, свидетельствующее о наличии скопления жидкости. В случае незначительного всего объема жидкости, затемнение может быть незаметным. При большом количестве жидкости органы средостения могут смещаться в здоровую сторону.
• ультразвуковое исследование плевральной полости — позволяет обнаружить даже небольшое количество жидкости (от 10 мл), что особенно важно для диагностики локализованных плевритов. Вокруг патологической жидкости формируется полость или сумка. Лечение локализованных плевритов достаточно сложное, так как препараты плохо проникают в полость. Также сложно сделать прокол и удалить жидкость или взять ее на исследование, при этом не повредив органы, сосуды и нервы. Ультразвуковое исследование проводится, если недоступна компьютерная томография.
• мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) — наиболее информативный метод диагностики плеврита, который позволяет точно определить вид плеврита и не пропустить межлопаточные формы. При использовании контрастного вещества можно подтвердить или исключить тромбоэмболию легочной артерии и опухоль грудной клетки.

Инвазивные методы исследования

• фибробронхоскопия — не является методом диагностики плеврита, однако она необходима при подозрении на онкологические заболевания легких. Это исследование проводится в случае кровохарканья.

Фибробронхоскопия

• плевральная пункция (торакоцентез) — это диагностическая и лечебная процедура. При пункции плевры можно определить цвет, консистенцию и состав жидкости, а также выявить возбудителя. При этой процедуре можно также удалить лишнюю экссудат.
• плевральная биопсия — особенно важна при подозрении на опухоль плевры. Процедура может быть пункционной (через кожу), торакоскопической (через сквозной прокол грудной стенки) и открытой (при хирургическом вмешательстве). Биопсия плевры позволяет подтвердить наличие злокачественной опухоли или туберкулеза. Иногда процедура проводится одновременно с первичной плевральной пункцией. Процедура может быть проведена под ультразвуковым или компьютерным томографическим контролем.

Лечение плеврита можно разделить на два типа — симптоматическое и этиологическое.

Симптоматическое лечение включает прием обезболивающих и жаропонижающих препаратов, которые помогают снять дискомфорт у пациента. При сухом плеврите можно использовать тщательное бинтование грудной клетки эластичным бинтом (но перед этим необходимо подтвердить диагноз у врача).

Этиологическое лечение направлено на устранение причины заболевания:

• При бактериальном поражении назначают антибиотики, выбор которых зависит от предполагаемого или подтвержденного возбудителя;
• При туберкулезе рекомендуется противотуберкулезные препараты;
• При гнойных плевритах вводят антибиотики в плевральную полость и проводят обработку антисептиками;
• При сухом плеврите может использоваться физиотерапевтическое лечение, но в случае экссудативного плеврита физиопроцедуры противопоказаны в остром периоде. Также могут назначаться электрофорез с хлористым кальцием, магнитотерапия и вибрационный массаж грудной клетки, но эффективность этих методов не полностью доказана, поэтому они применяются только в сочетании с основным лечением;
• Для рассасывания спаек в плевральную полость могут быть введены фибринолитики.

Плевродез – это операция, которая включает установку трубки, после чего выполняется либо механическое удаление плевры, либо введение специальных химиопрепаратов или талька, что способствует склеиванию плевры. Эта процедура рекомендуется при повторных скоплениях большого количества жидкости. Решение о проведении плевродеза после первого рецидива или после последующих принимает комиссия врачей для каждого отдельного пациента. При наличии крупных воздушных полостей в легких и высокой вероятности их разрыва (развития пневмоторакса) плевродез может выполняться после первого рецидива.

Плевродез

При хроническом гнойном плеврите и неэффективности терапии применяется плеврэктомия – хирургическое вмешательство, при котором удаляются листки плевры, образующие гнойную полость.

Также при плеврите проводятся следующие процедуры:

• Лечение основного заболевания: применение мочегонных препаратов при сердечно-сосудистых заболеваниях, базисная терапия при заболеваниях соединительной ткани, включающая системную противовоспалительную терапию (глюкокортикоиды, цитостатики), микроциркулянты и препараты противофиброзной терапии.
• Назначение гипосенсибилизирующих препаратов, низких доз кортикостероидов, иммуностимулирующей терапии. Кортикостероиды помогают снизить системное воспаление, а иммуностимуляторы ускоряют процесс выздоровления при различных иммунодефицитах.
• Раннее дренирование и полное удаление плевры до нарушения дыхания. Такие процедуры показаны при скарлатиновом плеврите и раке плевры.

При небольшом количестве выделения прогноз хороший: жидкость быстро рассасывается и функция лёгких нормализуется примерно за 3–4 недели. При гнойном плеврите восстановление требует больше времени — от одного месяца до года, не редки повторные случаи и осложнения. При плеврите онкологической природы часто наблюдается прогрессирование и многочисленные рецидивы.

Профилактика плеврита

Чтобы предотвратить развитие плеврита, необходимо своевременно удалить жидкость из плевральной полости в случае необходимости. Поэтому в случае появления первых признаков плеврита необходимо срочно обратиться к пульмонологу или хотя бы к участковому терапевту.

Лучшей профилактикой плеврита является первичная профилактика: укрепление иммунитета, предотвращение туберкулеза, пневмонии и развития системных воспалительных и онкологических заболеваний. Для этого необходимо вести здоровый образ жизни, делать противотуберкулезные прививки, соблюдать правила гигиены, следовать назначенному курсу лечения при хронических заболеваниях и проходить онкоскрининг, особенно если были случаи онкологических заболеваний в семье.

После выздоровления показано санаторно-курортное лечение, если нет противопоказаний, таких как онкологические и гнойные заболевания.

В течение двух лет после выздоровления проводится контрольное наблюдение. Частота посещения врача и список обследований зависит от тяжести перенесенного плеврита, наличия повторных случаев и осложнений. В зависимости от конкретной ситуации требуется обращаться к врачу от одного раза в 3–6 месяцев до одного раза в год.

Список обследований зависит от причины развития плеврита и наличия осложнений. Минимальный объем диагностики включает общий анализ крови с формулой и биохимический анализ крови (СРБ и фибриноген для оценки воспалительного процесса), рентгенографию грудной клетки или предпочтительнее многорежимную компьютерную томографию. Также врач может назначить расширенный биохимический анализ крови, спирографию с бронхолитиком, плевральную полость УЗИ, сердца и органы брюшной полости или малого таза.

1. Литература

1. Лайт, Р.У. Болезни плевры. — М.: Медицина, 2016. — 376 с.

2. Плаксин, С.А., Фаршатова, Л.И. Диагностические и лечебные возможности видеоторакоскопии при плевральных выпотах различной этиологии // Пермский медицинский журнал. — 2017. — № 2. — С. 20-25.

3. Ильницкий, Р.И., Сахарчук, И.И., Дудка, П.Ф. Синдром плеврального выпота: дифференциальная диагностика и лечебная тактика // Украинский пульмонологический журнал. — 2004. — № 3. — С. 64-68.

4. Чучалин, А.Г., Шойхет, Я.Н., Абакумов, М.М. Болезни плевры: монография. — М.: Атмосфера, 2018. — 276 с.

5. Маскелл, Н., Бутланд, Р. Рекомендации Британского торакального общества (BTS) по обследованию взрослых больных с односторонним плевральным выпотом // Пульмонология. — 2006. — № 2. — С. 13-26.

6. Карпина, Н.Л., Васильева, И.А., Скорняков, С.Н., Краснов, В.А. и др. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулёзного плеврита. — М., 2014. — 33 с.

7. Корымасов, Е.А., Яблонский, П.К., Соколович, Е.Г. и др. Эмпиема плевры: национальные клинические рекомендации. — 2015. — 33 с.

8. Гнойные заболевания лёгких и плевры / под ред. П.А. Куприянова. — Л.: Медгиз, 1955. — 507 с.

9. Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. А.Г. Чучалина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. — 768 с.

10. Хирургия лёгких и плевры: руководство для врачей / под ред. И.С. Колесникова, М.И. Лыткина. — Л.: Медицина, 1988. — 384 с.

11. Минеев, В.Н. Выпот в плевральную полость. Учебно-методическое пособие к практическим занятиям и самостоятельной подготовке по внутренним болезням. — СПб., 2007. — 27 с.

12. Light, R.W. Pleural Effusion // MSD Manual. — 2021.

13. Пачерских, Ф.И. Актуальные вопросы пульмонологии. Учебное пособие для студентов. — Иркутск, 2017. — 92 с.