Периимплантит - симптомы и лечение

Периимплантит — это воспаление тканей, окружающих имплантат, которое приводит к прогрессирующей потере костной ткани и имплантата.

Убыль костной ткани вокруг вживлённого имплантата

Перед периимплантитом обычно возникает мукозит — воспаление десны без нарушения целостности кости. Это явление встречается практически у 80 % людей с имплантированными зубами. Если необходимое лечение не проведено вовремя, воспалительный процесс может распространиться по телу имплантата и спровоцировать развитие периимплантита. Такие случаи встречаются лишь в 5-15 % случаев, согласно некоторым исследованиям, или в 11-28 % случаев, согласно другим исследованиям.

Основная причина возникновения периимплантита — инфекционные агенты, то есть микроорганизмы, присутствующие в биоплёнке на поверхности имплантата. Местным и общим факторам способствует их появление.

Общие факторы развития периимплантита:

1. Пародонтит в анамнезе. По результатам исследований, риск развития периимплантита значительно выше у пациентов с историей пародонтита (23 %), чем у людей без него (7 %). Это связано с наличием пародонтопатогенных бактерий, которые могут перебраться с зубов на имплантаты. Поэтому перед имплантацией необходимо подвергнуться комплексному лечению пародонтита.

Развитие периимплантита после пародонтита также может быть вызвано повышенной концентрацией цитокинов — специальных белков, которые активизируют остеокласты, клетки, разрушающие костную ткань. Фактор является генетическим наследством.

2. Общие соматические заболевания:

• Системные заболевания крови — лейкоз, агранулоцитоз, коагулопатия, анемия. Эти заболевания являются абсолютным противопоказанием для имплантации.
• Сахарный диабет 1-го и 2-го типа. Развитие периимплантита в этом случае зависит от степени тяжести заболевания, которую можно определить по уровню гликогемоглобина — содержанию сахара в крови на протяжении длительного периода времени. Риск периимплантита возрастает, если этот показатель превышает 7 %. Однако при соблюдении соответствующей терапии и рекомендаций врача частота возникновения периимплантита остается средней, как и у лиц без сахарного диабета.
• Заболевания щитовидной железы — гипотиреоз (дефицит гормонов щитовидной железы). Это также является противопоказанием для имплантации.
• Аутоиммунные заболевания — красная волчанка, склеродермия (заболевания соединительной ткани).

3. Факторы окружающей среды: курение, стресс, алкоголь. Курящие пациенты предрасположены к появлению периимплантита в 3,5 раза больше, чем некурящие. В течение года они теряют в среднем до 0,16 мм костной ткани вокруг имплантата. Никотин, поступающий в кровь, вызывает спазм сосудов и ухудшает кровоснабжение, что приводит к замедлению и неполноценности срастания костной ткани с поверхностью имплантата.

4. Генетическая предрасположенность. По результатам исследования, проведенного в 2017 году, гетерозиготные мутации были обнаружены у 82,8 % пациентов с периимплантитом, а полные мутации — еще у 9,1 %.

5. Прием бисфосфонатов или препаратов, влияющих на обмен веществ костной ткани. Пациентам, часто получающим лечение остеопороза или онкологических заболеваний, назначают препараты, подавляющие резорбцию кости. Они влияют также на образование новой кости, в том числе и вокруг имплантата.

Местные факторы развития периимплантита:

1. Инфекционный агент, образующий биоплёнку. Сразу после установки имплантата на поверхности образуется слой гликопротеинов слюны, который быстро заселяется микрофлорой, вызывая появление бактериальной плёнки. Считается, что основными вызывающими заболевание микроорганизмами являются пептострептококк (p. micros), палочка Плаута, грамотрицательные анаэробы, золотистый стафилококк и другие микроорганизмы, которые присутствуют в полости рта и являются возбудителями пародонтита.

Бактериальная плёнка на поверхности зубов

2. Аутоиммунные реакции, вызывающие саморазрушение костной ткани. Потеря кости в данном случае происходит за счет усиленной остеорезорбции — рассасывания костной ткани.

3. Недостаточная гигиена полости рта — способствует быстрому размножению бактерий, которые усугубляют воспалительный процесс.

4. Шероховатость конструкции под десной — усиливает присоединение микроорганизмов к поверхности имплантата. Установлено, что чем гладче поверхность, тем меньше количество микроорганизмов остается на ней.

5. Несоответствие между штифтом и супраструктурой. Супраструктура включает в себя абатмент (формировщик десны) и коронку. Они крепятся к верхней части штифта. Если эти структуры не совпадают, на их стыке скапливаются микроорганизмы. Это приводит к проникновению бактерий в шахту имплантата и его заселению микробами с внутренней стороны.

Строение зубного имплантата

6. Биомеханические осложнения — ослабление фиксации абатментов или винтов, нарушение цементной фиксации, остатки материала для слепка. Обычно для крепления коронки на абатмент используется цемент. Иногда этот цемент остается под десной и способствует развитию периимплантита. Это можно обнаружить при рентгеновском исследовании. После удаления цемента в более чем двух третях случаев признаки периимплантита значительно уменьшаются или полностью исчезают.

7. Уровень соединения штифта с абатментом. Чем ближе это соединение к поверхности десны, тем меньше риск развития периимплантита.

Если у вас появятся признаки, похожие на описанные выше, то для вашего благополучия стоит обратиться к врачу. Самостоятельное лечение может быть опасным для состояния вашего здоровья!

Основными признаками начальных стадий периимплантита являются:

• покраснение десны вокруг имплантата, что может говорить о развитии мукозита — воспаления десны в области имплантата, которое можно лечить;
• появление патологического костного кармана, выявляемого при измерении глубины зондирования — методе исследования окружающих тканей зондом;
• кровотечение при зондировании патологической карманной области.

Признаки начального периимплантита

На более поздних этапах заболевания к указанным признакам добавляются:

• углубление костного кармана в области имплантата и выделение гноя в периоды обострения;
• боль при жевании и нажатии на зуб в области коронки, закрепленной на имплантате;
• подвижность имплантата и ортопедической конструкции, которая может привести к перелому имплантата или его самоотслоению в дальнейшем.

Признаки позднего периимплантита

После установки имплантата начинается процесс остеоинтеграции, который заключается в постепенном «срастании» его поверхности с костью челюсти. Этот процесс продолжается в течение трех месяцев и приводит к формированию вокруг имплантата плотной ламеллярной (вторичной) кости, способной выдерживать нагрузки.

Отличие первичной кости от ламеллярной

Мягкие ткани прикрепляются к поверхности имплантата, образуя барьер. Однако, в отличие от коллагенового связочного аппарата зуба, коллагеновые волокна в области шейки имплантата идут параллельно его поверхности.

При воздействии на мягкие ткани вокруг имплантата колонии микроорганизмов вызывают их воспаление. Дальше процесс развивается аналогично развитию пародонтита, однако без перпендикулярно прикрепленного связочного аппарата процесс не локализуется, а продолжает распространяться вверх по имплантату.

При периимплантите воспалительный инфильтрат распространяется прямо на альвеолярную кость, в отличие от пародонтита, где он отделен от кости слоем соединительной ткани толщиной 1 мм.

Распространение воспалительного инфильтрата при пародонтите (слева) и при периимплантите (справа)

Прогрессия периимплантита классифицируется на основе процента потери костной ткани и глубины поражения (по длине имплантата). Существуют три степени тяжести этого заболевания:

• Легкая — потеря менее 25% кости от длины имплантата. Характеризуется образованием костного кармана вокруг имплантата, кровоточивостью при обследовании и покраснением десны.
• Средняя — потеря 25-50% кости от длины имплантата. На данной стадии заболевания продолжается прогрессирование: карман становится глубже, десна остается гипертрофированной, появляется гной.
• Высокая — потеря более 50% кости от длины имплантата. Глубина кармана продолжает увеличиваться, возникает боль при пальпации, имплантат становится подвижным.

Основное отличие каждой последующей стадии периимплантита — углубление костного кармана. В зависимости от фазы заболевания — регрессии или прогресса — появятся и другие симптомы.

Стадии развития периимплантита

Перед потерей костной ткани всегда возникает мукозит. Дальнейшее развитие этого заболевания зависит от причин воспаления и принятых лечебных мер: мукозит либо полностью исчезает, либо переходит в периимплантит.

Мукозит

Потеря имплантата

В результате прогрессирующего уменьшения костной ткани вокруг имплантата наступает момент, когда сам имплантат становится подвижным. У пациента возникают сильные боли, из-за которых затрудняется процесс жевания. В итоге, приходится удалить имплантат.

Повреждение имплантата

В отличие от зуба, имплантат не должен быть подвижным. Это является нормальным. Однако, в случае заболевания он начинает двигаться, что приводит к изменению контактов между имплантатом и противоположным зубом на другой челюсти. В результате неправильного распределения нагрузки возможно повреждение имплантата.

Повреждения имплантата

Утрата костной ткани

Хроническое воспаление вокруг имплантата приводит к разрушению кости, которая поддерживает имплантат. Вместо нее начинает возникать «мягкая» грануляционная ткань, которая не способна обеспечить необходимую поддержку имплантату.

В зависимости от формы дефекта кости, потеря костной ткани может быть одностеночной или многостеночной. Это оказывает влияние на прогноз и тактику дальнейшего лечения.

Одностеночная (сверху) и многостеночная потеря костной ткани (снизу)

По обнаружению очага костного разрушения на рентгенограмме, появлению симптомов: кровоточивости во время чистки зубов, боли, покраснения и отека десны в области имплантата, выделению гноя из десневой борозды, можно предположить диагноз «периимплантит».

Алгоритмом постановки диагноза при подозрении на периимплантит является следующее:

1. Оценка количества накопленного неокрашенного налета — индекс налета.
2. Оценка состояния слизистой вокруг имплантата — индекс состояния слизистой.
3. Оценка кровоточивости при зондировании — индекс кровоточивости.
4. Оценка глубины зондирования, рецессии (опущения) десны в области имплантата и уровня прикрепления периимплантатных тканей.
5. Наличие выделения гноя в области имплантата.
6. Проверка подвижности имплантата — ручным методом или с помощью резонансно-спектрального анализа (как показано на иллюстрации ниже).
7. Диагностика с помощью рентгена:
8. внутриротовая рентгенограмма (прицельный снимок) или ортопантомограмма (панорамный снимок) — позволяют обнаружить разрушение костной ткани в области имплантата;
9. КТ или конусно-лучевая объемная томография — позволяют оценить объем утраченной кости и наличие оставшихся костных стенок в зоне дефекта.
10. Микробиологическая и молекулярно-генетическая диагностика — применяется в качестве дополнительного метода исследования; помогает определить необходимость лечения антибиотиками и контролировать успешность лечения.

Изображение: Резонансно-спектральный анализ подвижности имплантата

Основная цель лечения заключается в устранении бактериальной пленки на поверхности имплантата и предотвращении дальнейшего развития болезни.

Лечение периимплантита может быть общим и локальным. Общее лечение предусматривает прием системных антибиотиков для смягчения острого воспаления в области имплантата. Оно применяется только в тяжелых случаях — при явных симптомах периимплантита и сопутствующих заболеваниях. Локальное лечение бывает консервативным и хирургическим.

Консервативное лечение:

1. Профессиональная гигиена полости рта и обучение пациента правильным методам чистки зубов.
2. Очищение поверхности имплантата — над- и поддесневой скейлинг.
3. Удаление грануляционной ткани с использованием специальной пластиковой кюретки.
4. Полировка имплантата с помощью титановых щеток или специальных боров.
5. Пескоструйная обработка поверхности с использованием глицина или соды (Air-Flow).
6. Применение лазера (Er:YAG Laser).
7. Использование холодной плазмы (Cold Plasma).
8. Обработка поверхности имплантата системой GalvoSurge, которая стимулирует выработку ионов водорода, удаляющих бактериальную пленку.
9. Антибактериальная терапия — применение антисептиков (раствор хлоргексидина, мирамистина, триклозана) и местных антибиотиков (доксициклина, тетрациклина).

Способы очищения имплантата

Хирургическое лечение имеет два подхода:

• Восстановление костной ткани в области имплантата.
• Удаление имплантата.

Направленная регенерация костной ткани

Цель этого метода лечения — восстановить кость вокруг имплантата и достичь повторного срастания имплантата с костной тканью. Он включает в себя введение в дефектную область собственной (ауто-) или донорской (ксеногенной) кости с применением факторов роста.

Ауто-кость — это кость пациента, полученная во время операции.

Ксенографт — это материал животного или растительного происхождения, используемый для замены собственной кости.

Факторы роста, такие как остеоиндукторы, стимулируют образование кости в месте их введения.

Перед регенерацией очень важно устранить причину периимплантита, удалить микрофлору и продукты бактериальной пленки с поверхности имплантата. Исследования показали, что ткани вокруг гладких имплантатов лучше заживают после реконструкции по сравнению с умеренно шероховатыми имплантатами.

Увеличение объема костной ткани (аугментация) может производиться в горизонтальном и вертикальном направлениях, в зависимости от дефекта.

Горизонтальная аугментация:

• Пластика ксено- или аутокостью при трехстеночном дефекте без разреза и отслаивания слизистых, немедленная нагрузка имплантата коронкой.
• Пластика ауто- и ксенокостью при двухстеночном дефекте в ранние сроки, закрытие аугментата коллагеновой мембраной без фиксации коронки, закрытие имплантата под слизистой.
• Пластика дефекта с применением ауто- и ксенотрансплантатов при одностеночном дефекте, закрытие аугментата коллагеновой мембраной, закрытие имплантата под слизистой.

Горизонтальная аугментация

Вертикальная аугментация осуществляется с использованием ауто- и ксенографта, мембраны e-PTFE с фиксацией, факторов роста и полным закрытием имплантата под слизистой.


Вертикальная аугментация

Удаление имплантата

Если лечение не дает результатов и разрушение кости продолжается (симптомы не исчезают, имплантат стал подвижным или образовалась валковая перфорация), рекомендуется удалить имплантат.

Для лечения могут быть выбраны два метода:

• Удаление имплантата с одномоментной повторной установкой (если возможно). При этом учитывается остаточный объем кости. Иногда новый имплантат можно установить совместно с регенерацией кости.
• Удаление имплантата со срочной повторной установкой. Проводится после самостоятельного заживления дефекта кости или восстановления с использованием ауто- и ксенотраплантатов через 3-6 месяцев.

Выбор метода зависит от конкретного случая — истории болезни пациента, состояния полости рта (наличия или отсутствия пародонтита), навыков и предпочтений врача, а также пожеланий пациента.

Способ лечения периимплантита зависит от правильного выбора тактики лечения и сопутствующих заболеваний пациента. Зарядка имплантата с костью может быть затруднена или возможно быстрое прогрессирование инфекционного процесса в окрестности имплантата из-за следующих факторов:

• постоянные заболевания, воздействующие на иммунную или гормональную систему — сахарный диабет, тиреоидит, системная волчанка, склеродермия, лейкемия, агранулоцитоз, нарушение свертываемости крови, анемия, гепатиты, СПИД, сифилис;
• злокачественные новообразования, радиационная и химиотерапия в больших дозах;
• вредные привычки — курение, алкоголизм, употребление наркотиков.

При отсутствии результатов лечение прекращается. Принимается решение о удалении имплантата с последующей заменой на новый или отказе от проведения имплантации.

Для предотвращения периимплантита необходимо тщательно выполнять все рекомендации, связанные с ежедневной гигиеной полости рта: правильно чистить зубы, использовать межзубные щетки, ирригатор.

Межзубная щетка

Рекомендуется посещать гигиениста раз в полгода для профессиональной чистки зубов и коронок на имплантатах. Хирург-стоматолог должен быть посещен пациентом раз в год в течение пяти лет для контроля периимплантных тканей, включая рентгенологию. Проведение рентгенограммы можно проводить один раз в пять лет .

Список литературы