Киста поджелудочной железы - симптомы и лечение

Киста поджелудочной железы (поджелудочная киста) — это ограниченное скопление жидкости или образование, содержащее жидкость, в поджелудочной железе.

Кисты поджелудочной железы

Часто они возникают без симптомов, поэтому обычно обнаруживаются случайно, когда человек проходит обследование по поводу других заболеваний. Это стало возможным из-за развития различных диагностических методов (ультразвуковое исследование, компьютерная и магнитно-резонансная томография) и увеличения их доступности. Согласно статистике, при проведении КТ или МРТ органов брюшной полости кисты в поджелудочной железе могут быть обнаружены у 3–14 % обследованных.

Киста поджелудочной железы — это общее понятие, объединяющее различные заболевания:

• кистозные образования поджелудочной железы воспалительного характера;
• кисты поджелудочной железы неопухолевого характера;
• кистозные опухоли (или неоплазии) поджелудочной железы.

Иногда кисты поджелудочной железы являются просто особенностью развития человека и не требуют лечения или особого наблюдения, но для подтверждения или опровержения этого обычно требуется квалифицированное обследование.

Необходимо также знать, что некоторые кисты поджелудочной железы могут стать злокачественными, поэтому при их обнаружении важно обратиться к опытным специалистам, которые смогут определить, нужна ли операция или достаточно индивидуальной программы наблюдения. В большинстве случаев операция не требуется.

Причины развития кист поджелудочной железы

Основные причины включают острый панкреатит (воспаление поджелудочной железы), изменения в протоковой системе или тканях самой железы, а также врожденные факторы, например наследственное заболевание болезнь Гиппеля — Линдау. При этом заболевании в молодом возрасте образуются опухоли почек, головного мозга и надпочечников. В 35–70 % случаев развиваются кисты поджелудочной железы. Эта болезнь встречается у одного из 36 тысяч человек.

Если вы обнаружили схожие симптомы, то важно проконсультироваться с медицинским специалистом. Не стоит рисковать своим здоровьем и заниматься самолечением!

Часто киста поджелудочной железы может не вызывать никаких признаков. Участи встречаются жалобы, связанные с кистозным образованием в этом органе, приблизительно в каждого пятого пациента или даже реже. Например, при наличии большой кисты в поджелудочной железе могут появиться тяжесть или боли в верхних частях живота.

В случаях редкого возникновения пациенты иногда могут заметить плотный, обычно почти безболезненный выпуклость в левом подреберье или вдоль средней линии живота выше пупка. В области возможно появление боли. Если у вас возникли такие симптомы, рекомендуется обратиться к врачу.

Расположение поджелудочной железы находится позади желудка и справа от неё расположена двенадцатиперстная кишка, а слева — селезенка.

Иллюстрация расположения поджелудочной железы

Процесс формирования кист зависит от их типов:

• Кистозные образования поджелудочной железы воспалительной природы возникают при остром панкреатите, когда в тканях или рядом с поджелудочной железой скапливается жидкость.
• Кисты поджелудочной железы неопухолевой природы могут быть обусловлены генетическими заболеваниями, которые передаются по наследству или возникают в результате случайных изменений в генах. Например, мутация в гене VHL, который контролирует неконтролируемое деление клеток , может стать причиной образования кисты.
• Кистозные опухоли появляются, когда протоки поджелудочной железы закупориваются и расширяются из-за присутствия в стенках протоков клеток, которые выделяют слизь (муцин).

Поджелудочная железа выполняет две основные функции: выработка ферментированного сока, необходимого для пищеварения, и секреция гормонов. Сок поджелудочной железы поступает в двенадцатиперстную кишку по протокам, где он помогает переварить пищу. Если киста препятствует оттоку сока, главный проток расширяется, что может привести к острому панкреатиту.

Структура поджелудочной железы

Основными гормонами, вырабатываемыми поджелудочной железой, являются инсулин и глюкагон. Они поддерживают уровень глюкозы (сахара) в крови. Поэтому ранним симптомом некоторых опухолевых заболеваний поджелудочной железы является сахарный диабет (повышение уровня сахара в крови), однако это очень редкое явление при наличии кист в железе.

I. Кистозные образования поджелудочной железы воспалительной природы. Они возникают после острого панкреатита. В мировой практике наиболее часто используется модифицированная в 2012 году Атлантская классификация острого панкреатита . Согласно этой классификации, выделяются 4 типа кистозных образований:

1. Скопление жидкости без некроза тканей поджелудочной железы:
2. Острое перипанкреатическое жидкостное скопление — возникает в тканях поджелудочной железы и жировой клетчатке вокруг нее в течение первых 4 недель заболевания. Оно не ограничено капсулой и часто самостоятельно рассасывается.
3. «Ложная», или псевдокиста, — появляется спустя 4 недели, когда у жидкостного скопления формируется видимая капсула при диагностике.
4. Скопление жидкости, сочетающееся с некрозом тканей поджелудочной железы:
5. Острое некротическое скопление — возникает в течение первых 4 недель заболевания. Такое образование не ограничено капсулой и содержит некротические участки ткани поджелудочной железы и жировой клетчатки вокруг нее.
6. Отграниченный некроз — появляется в последующие 4 недели. Скопление жидкости ограничено капсулой.

II. Кисты поджелудочной железы неопухолевой природы. Группа этих кист включает так называемые «истинные» кисты, такие как лимфоэпителиальные и ретенционные. «Истинные» кисты представляют собой полость с жидкостью, окруженную клетками эпителия. Обычно эпителий образует слизистую оболочку, включая оболочку протоков поджелудочной железы. У «ложных» кист и кистозных опухолей такой эпителиальной оболочки нет.

III. Кистозные опухоли поджелудочной железы (или неоплазии). Это наиболее важная группа с точки зрения онкологии, так как некоторые из них могут стать злокачественными. В этой группе выделяются серозные цистаденомы, муцинозные кистозные неоплазии, внутрипротоковые папиллярно-муцинозные опухоли (ВПМО), солидные псевдопапиллярные опухоли и кистозные нейроэндокринные опухоли.

Классификация внутрипротоковых папиллярно-муцинозных опухолей:

• ВПМО главного панкреатического протока. Такие образования обычно удаляются, так как они имеют высокий риск стать злокачественными.
• ВПМО боковых ветвей главного панкреатического протока. Это самая распространенная форма кист поджелудочной железы, часто являющаяся множественной и редко приводящая к раку.
• Смешанный тип.

Кистозные опухоли поджелудочной железы

Очень острая форма воспаления поджелудочной железы. Может развиться, если киста блокирует отток секреции поджелудочной железы в пищеварительную систему. В таком состоянии пациент испытывает интенсивную, обхватывающую боль в верхней части живота, появляются тошнота и рвота, а в крови уровни пищеварительных ферментов (например, амилазы, липазы и прочих) стремительно повышаются.

Блуждающая желтуха. Проявляется тогда, когда опухоль в головке поджелудочной железы сдавливает желчный проток. В этой ситуации желчь попадает в кровь и выводится с мочой. Вот почему у пациента со блуждающей желтухой цвет мочи становится темно-коричневым, кал лишается цвета (даже до получения белого оттенка), а глаза и кожа становятся желтоватыми.

Блуждающая желтуха [13]

Рак поджелудочной железы. Представляет собой самое серьезное осложнение кистозных опухолей поджелудочной железы. Происходит накопление мутаций в эпителии кист. Чаще всего это наблюдается в слизистых (продуцирующих слизь) опухолях, таких как впмо и муцинозные кистозные опухоли.

Клетки с явными предраковыми изменениями выявляются у 38-68% удаленных впмо главного поджелудочного протока. При муцинозных кистозных опухолях вероятность злокачественного перерождения ниже и составляет, по последним данным, около 10%. Этот показатель возрастает по мере увеличения размеров таких образований.

Большинство пациентов случайно обнаруживают кисты поджелудочной железы, поэтому осмотр и сбор жалоб не играют большую роль.

Получение медицинской истории

Врач может уточнить следующее при изучении истории болезни:

• Был ли пациент недавно острый панкреатит. Если да, то, вероятно, киста связана с воспалением. Однако иногда сама киста поджелудочной железы может привести к развитию панкреатита. Особенно важно помнить это в тех ситуациях, когда панкреатит развился не на фоне алкоголизма или желчекаменной болезни.
• Есть ли у кого-либо из родственников опухоли и кисты почек, головного мозга или надпочечников. Если да, врач подозревает Гиппель — Линдау и может рекомендовать консультацию у медицинского генетика.

Инструментальная диагностика

Для диагностики кист поджелудочной железы используются различные инструментальные методы.

УЗИ или КТ с контрастированием. Эти методы позволяют обнаружить образования в поджелудочной железе, но не всегда точно определить природу кисты и выбрать метод ее лечения.

МРТ. Этот метод является наиболее важным при диагностике кист поджелудочной железы, так как он помогает установить, связана ли киста с протоковой системой железы. МРТ с контрастированием также позволяет обнаружить утолщение стенки кист, что является важным признаком развития предраковых изменений. Использование режима DWI (диффузионно-взвешенные изображения) позволяет врачу оценить вероятность развития злокачественной опухоли в кисте. МРТ не сопровождается лучевой нагрузкой, не требует специальной подготовки и является безопасным и нетравматичным методом. Это особенно важно, так как большинство пациентов должны быть под наблюдением несколько лет после обнаружения кист.

Эндосонография, или эндоУЗИ. Этот метод становится все более популярным. Врач исследует поджелудочную железу через стенку желудка с использованием эндоскопа с ультразвуковым датчиком на конце. Такое исследование позволяет изучить все детали новообразования или кисты с максимальным разрешением (примерно 1 мм). Исследование проводится натощак.

Эндосонография, или эндоУЗИ

Основным преимуществом эндоУЗИ является возможность биопсии. С помощью специальной иглы врач может взять содержимое кисты и ткань из стенки образования для микроскопического исследования.

Так как прибор имеет большой диаметр, а исследование обычно длится около часа, оно проводится под наркозом и часто требует госпитализации. В России эндоУЗИ не так широко распространено из-за недостатка самих приборов и дороговизны игл для биопсии под контролем эндоУЗИ.

Лабораторная диагностика

Микроскопическое исследование содержимого кисты на амилазу, опухолевые маркеры CEA и СA19-9, а также муцин позволяет точно определить природу кисты и вероятность ее злокачественного трансформации. Если уровень амилазы (фермента поджелудочной железы) повышен, то это может указывать на «ложную» кисту и требовать соответствующего лечения.

Тест на мутацию в гене VHL. Он проводится при подозрении на синдром Гиппеля — Линдау. Результаты анализа позволяют подтвердить или опровергнуть диагноз и выбрать схему наблюдения для пациента и его ближайших родственников.

Дифференциальная диагностика

Есть определенные особенности каждого типа кистозных опухолей, которые помогают их различить:

• Серозные цистаденомы имеют характерные особенности на КТ- или МРТ-изображениях: множественные перегородки (вид «губки» или «пчелиных сот»), центральный рубец с кальцинатами. Такие образования редко злокачественные.
• Муцинозные кистозные неоплазии чаще представлены единственной полостью.
• ВПМО связаны с протоковой системой поджелудочной железы.

Для дифференциальной диагностики этих и других редких образований часто требуется биопсия под контролем эндоУЗИ.

Некоторые образования могут быть похожи на кисты поджелудочной железы:

• Некоторые варианты протокового или нейроэндокринного рака поджелудочной железы — они могут иметь полость внутри опухоли, напоминающую кисту поджелудочной железы;
• Образования, расположенные рядом с другими органами: двенадцатиперстной и тощей кишки, почек и надпочечников.

В большинстве случаев МРТ и/или эндоУЗИ позволяют отличить эти образования от кист поджелудочной железы.

Лечение кист поджелудочной железы зависит от их природы.

«Ложные» кисты

«Ложные» кисты могут исчезнуть сами по себе. Лечение обычно проводится, если киста большая и вызывает симптомы. Обычно дренируют кисту в просвет желудка. Процедура выполняется эндоУЗИ в специализированных учреждениях. Некоторым пациентам требуется операция, при которой создается шов между стенками кисты и участком тонкой кишки, чтобы содержимое кисты стекало в кишечник.

Кисты поджелудочной железы неопухолевого происхождения

Такие кисты, включая генетически обусловленные синдромы, обычно не требуют специального лечения.

Кистозные опухоли поджелудочной железы

Самая сложная тактика ведения пациента при кистозных опухолях поджелудочной железы:

1. Серозные цистаденомы редко злокачественные, поэтому редко требуется операция.
2. ВПМО боковых ветвей главного панкреатического протока нужно оперировать, если есть риск:
3. узлы в стенке размером > 5 мм, которые накапливают контрастный препарат;
4. быстрое увеличение размера на несколько миллиметров в течение 6–12 месяцев;
5. большой размер (> 4 см).
6. ВПМО главного панкреатического протока и смешанного типа требуют удаления, как и солидные псевдопапиллярные опухоли.
7. Муцинозные кистозные неоплазии < 3 см редко злокачественные, поэтому, если они не растут в течение нескольких лет, некоторые руководства рекомендуют не проводить хирургическое лечение, хотя этот вопрос еще обсуждается. Тактику в таких случаях определяют индивидуально с учетом предпочтений пациента. То же самое касается кистозных нейроэндокринных опухолей небольшого размера.

Методы лечения

Лекарственное лечение (химиотерапия) применяется только при обнаружении злокачественной опухоли после операции.

Хирургическое лечение является единственным способом лечения кист поджелудочной железы, однако такие операции часто сопровождаются осложнениями или даже смертельным исходом. Именно поэтому в мире разработаны подробные показания к операциям при кистах поджелудочной железы, основанные на риске их злокачественной перерождения.

Наиболее опасной операцией является панкреато-дуоденальная резекция — удаление правой половины поджелудочной железы (ее головки) и двенадцатиперстной кишки. У этих структур общее кровоснабжение, поэтому их удаляют вместе. Подобную операцию следует выполнять только в специализированных центрах и отделениях, где вероятность смерти пациента на фоне возможных осложнений не превышает 5 %. Примерно половина пациентов, перенесших эту операцию, развивает какие-либо осложнения.

Панкреато-дуоденальная резекция

Операции на левой половине поджелудочной железы очень редко приводят к смертельному исходу. Однако они часто сопровождаются осложнениями: сок поджелудочной железы разъедает окружающие ткани, что вызывает воспаление и образование свища. Поэтому у таких пациентов в течение нескольких недель сохраняется трубка, по которой сок поджелудочной железы уходит из брюшной полости.

Важно помнить, что, несмотря на возможные осложнения, такие операции необходимы из-за очень неблагоприятного прогноза рака поджелудочной железы. Определить показания и избежать осложнений может только опытный хирург-онколог, который регулярно сталкивается с такими ситуациями.

Восстановление после таких операций может занять длительное время и обычно занимает несколько недель до нескольких месяцев.

Прогноз при наличии кист в поджелудочной железе зависит от их типа. Кисты, которые возникают после панкреатита и имеют неопухолевую природу, обычно не влияют на продолжительность жизни пациентов.

В случае кистозных опухолей прогноз зависит от того, успела ли образоваться злокачественная опухоль. Рак поджелудочной железы трудно поддается лечению: даже при стадиях I–II полное излечение возможно лишь у 20–30% пациентов после обширной операции и комплексной химиотерапии. В связи с этим удаление кистозных опухолей поджелудочной железы является профилактикой неблагоприятного протекания болезни.

Однако важно помнить, что у большинства кист и кистозных опухолей очень низкая вероятность стать злокачественными, в то время как риски операции весьма серьезны. Поэтому решение о проведении операции должна принимать команда специалистов, включая врача лучевой диагностики, эндоскописта, хирурга и онколога.

Список литературы