Кишечная непроходимость - симптомы и лечение

Проблема кишечной непроходимости (от латинского іleo — заворачивать) является одной из самых серьезных неотложных патологий органов брюшной полости.

Острая кишечная непроходимость

ОКН (острая кишечная непроходимость) — это синдром, возникающий из-за нарушения пассажа кишечника от рта до ануса, вызванного механическим или динамическим фактором.

Справка по кишечнику:

Строение кишечника

Частота ОКН составляет от 1,2 до 3,5-4% среди госпитализированных пациентов и до 9,4% среди неотложных случаев в брюшной полости. На 10000 человек в городе происходит 1,6 случая. Чаще всего это происходит в возрасте от 30 до 60 лет, а у мужчин она встречается в два раза чаще, чем у женщин. Механическая непроходимость встречается у 88% всех пациентов с ОКН, а динамическая — у 12%. Летальность после операции при ОКН составляет 5-12%. Если не получить первую медицинскую помощь в первые 4-6 часов, смертность может составить 90%.

Причины развития кишечной непроходимости:

• образование спаек в брюшной полости;
• опухоли толстого кишечника, которые вызывают обтурационную непроходимость;

Спайки и опухоль кишечника

• индивидуальные особенности кишечника, такие как удлиненная сигмовидная кишка, подвижная слепая кишка, дополнительные карманы и складки в брюшной полости;
• грыжи передней брюшной полости;

Грыжа белой линии живота

• сдавление кишечной трубки соседней опухолью;
• сужение кишечника вследствие опухолевого или воспалительного процесса.

Если вы обнаружите похожие симптомы, обязательно обратитесь к врачу. Самолечение может нанести вред вашему здоровью, поэтому лучше не рисковать!

• Боли в животе, которые возникают вспышками и совпадают с перистальтической волной, могут сопровождаться симптомами шока, такими как учащенное сердцебиение, пониженное артериальное давление, бледность кожи и холодный пот;
• Синдром нарушения прохождения пищи характеризуется задержкой стула и газов;
• Вздутие живота считается одним из главных симптомов острого кишечного непроходимости;
• Появление крови в испражнениях является результатом внутреннего кровотечения;
• Частые рвотные позывы с обильной желудочной массой не приводят к облегчению;
• Внешний вид живота принимает неправильную форму;
• Наблюдается усиленная перистальтика кишечных петель.

Все указанные симптомы сопровождаются обезвоживанием организма.

Выделяют два типа кишечной непроходимости:

• Симптомы полной и острой кишечной непроходимости — характеризуются резкой схваткообразной болью, которая усиливается со временем, при этом общее состояние ухудшается;
• Симптомы частичной кишечной непроходимости — развиваются медленно, стул и газы периодически проходят, что затрудняет диагностику.

Утихание болей может свидетельствовать о некрозе кишечной стенки с последующим развитием перитонита — воспаления брюшины.

При низкой кишечной непроходимости наблюдается задержка стула и газов.

При высокой кишечной непроходимости некоторое время может сохраняться прохождение стула, так как часть кишечника, находящаяся ниже препятствия, опорожняется.

При инвагинации (внедрении одной части кишки в другую) наблюдаются выделения крови из заднего прохода.

Если не оказать помощь в течение нескольких дней, у человека с острой кишечной непроходимостью начнется общая интоксикация организма:

• Обезвоживание организма;
• Учащение сердечного ритма;
• Снижение мочеотделения;
• Развитие септического процесса;
• Повышение температуры тела.

Интоксикация может привести к смертельному исходу.

Если пациент обратился на ранней стадии процесса, правильная диагностика и комплексное лечение могут привести к благоприятному исходу случая. На поздних стадиях все зависит от возраста пациента и правильно выбранной хирургической тактики. Антибактериальная терапия играет большую роль и, если она неправильно проведена, септический процесс будет продолжаться.

Симптомы кишечной непроходимости у детей

Симптомы кишечной непроходимости у детей не отличаются от проявлений у взрослых, но часто дети не могут выразить свои ощущения. Поэтому родителям следует обратить внимание на основные симптомы кишечной непроходимости у детей: боли в животе, отсутствие стула и газов в течение нескольких дней, изжогу и неприятный запах изо рта. Есле обнаружены все эти симптомы одновременно, необходимо незамедлительно обратиться к гастроэнтерологу или хирургу.

Отличия симптомов кишечной непроходимости от запора

Запор часто путают с кишечной непроходимостью, так как между этими двумя заболеваниями существует тонкая грань — острая кишечная непроходимость может возникнуть как осложнение запора.

Запор — это физиологическое забивание кишечника, при котором стул нерегулярный, но со временем или с помощью слабительных всё же происходит. При запоре пациента беспокоит чувство неполного опорожнения кишечника, необходимость напряжения и болевые ощущения при дефекации. Если у пациента в прошлом были запоры, а стул отсутствует дольше, чем обычно, и симптомы кишечной непроходимости начинают появляться, необходимо немедленно обратиться к врачу.

Существует несколько механизмов, которые вызывают кишечную непроходимость.

Главные причины развития кишечной непроходимости — это снижение объема циркулирующей крови и обезвоживание, что приводит к снижению уровня антидиуретического гормона. Этот гормон отвечает за задержку воды в организме и сужение сосудов. Когда уровень этого гормона снижается, возникает задержка мочи, внутриклеточный и метаболический ацидоз (увеличение кислотности — pH).

На другом механизме кишечной непроходимости — эндотоксикозе — происходит образование и накопление токсичных соединений в организме. Из-за задержки содержимого в кишечнике происходит процесс гниения содержимого, которое затем всасывается через стенку кишки и циркулирует в крови. Это является одной из основных причин смерти.

Также в случае кишечной непроходимости нарушается функция двигательности и секреции кишки. Это приводит к нарушению барьерной функции и снижению иммунитета.

Развитие кишечной непроходимости может стать началом различных патологических процессов, затрагивающих все органы и системы. Патологические изменения начинаются в тонком кишечнике, так как именно он является первичным источником интоксикации.

Из-за активного растяжения кишечных петель и нарушения микроциркуляции нарушаются функции тонкого кишечника, что нарушает гомеостаз (поддержание жизнедеятельности органа).

Нарушение кровообращения стенки кишки, из-за которого орган не получает достаточно крови и кислорода, негативно влияет на барьерную функцию слизистой, нарушая ее. Как результат, бактерии и их продукты проникают в систему воротной вены и лимфы через поврежденный барьер, что вызывает интоксикацию.

Анатомия кишечника

Изменения в организме, вызванные кишечной непроходимостью, наиболее выражены в случае сжатой формы. Бактерии быстрее преодолевают слизистый барьер и раньше попадают в кровоток, несмотря на отсутствие некроза кишки.

В первую очередь возникают расстройства, связанные с нарушением кровообращения. Приток артериальной крови сокращается, а отток венозной крови снижается из-за сдавления сосудов кишки. Это приводит к выделению специальных белков, которые нарушают проницаемость сосудистой стенки. Такой процесс вызывает интерстициальный отек, который еще усиливается нарушением коллоидно-осмотических и ионно-электролитных взаимодействий между плазмой крови и межклеточной жидкостью. После этого нарушается прохождение кишки с задержкой жидкости и нарушением объема.

Ишемия, вызванная микробными и тканевыми эндотоксинами, приводит к патологическим изменениям стенки кишки.

Оригинальный текст: По происхождению ОКН бывает: врождённой, приобретённой.

• Врождённая ОКН
• Приобретённая ОКН

По механизму возникновения ОКН делится на динамическую, механическую и сосудистую.

Динамическая кишечная непроходимость

Динамическая кишечная непроходимость включает: паралитическую непроходимость и спастическую.

Механическая кишечная непроходимость

Механическая кишечная непроходимость включает: обтурационную, странгуляционную и смешанные формы.

Сосудистая кишечная непроходимость

Сосудистая кишечная непроходимость — это закупорка (эмболия, тромбоз) сосудов кишечника с развитием в течение нескольких часов гангрены части кишечника. Это особый вид кишечной непроходимости, который очень трудно диагностировать.

Перефразированный текст: По происхождению острой кишечной непроходимости можно выделить два типа: врожденную и приобретенную. В зависимости от механизма возникновения, она делится на динамическую, механическую и сосудистую формы. Динамическая кишечная непроходимость содержит паралитическую и спастическую формы. Механическая кишечная непроходимость включает обтурационную, странгуляционную и различные смешанные формы. Сосудистая кишечная непроходимость, являющаяся особым видом, связана с закупоркой сосудов кишечника, развивающейся в результате эмболии или тромбоза. Это трудно диагностируемая патология, которая приводит к гангрене части кишечника.

Крайне опасным осложнением является распад с последующим отверстием стенки кишечника. В свою очередь, это приводит к воспалению животной полости — более опасному осложнению, часто приводящему к смертельному исходу.

Очень важно должным образом заботиться о пациенте после операции (его нужно «разбаловать»). Это связано с риском неполноценной связки кишечника (место соединения двух частей кишечной трубки). Как правило, неполноценная связка кишечника чаще всего возникает на месте первого или последнего шва. Поэтому необходимо принимать комплекс мероприятий для предотвращения этого и использовать современный шовный материал (викрил, ПДС и другие). В настоящее время одним из примеров кишечной связки является однорядная или рецензионная.

Также после крупных хирургических вмешательств возникает воспалительный процесс. Профилактика этого процесса предполагает:

• брюшной диализ;
• интенсивное антибактериальное лечение до и после операции;
• стимуляция перистальтики кишечника (например, с помощью прозерина и «Нейромидина»);
• использование фибринолитических препаратов — фибринолизина, трипсина, химотрипсина, урокиназы и стрептокиназы;
• применение антикоагулянтов — гепарина, «Фраксипарина» и преднизолона с новокаином.

Парез кишечника — одно из очень сложных осложнений в послеоперационном периоде. Он может возникнуть из-за пересечения нервных сплетений в животном пространстве. Чтобы избежать его, необходимо как можно меньше повредить брыжейку кишечника и минимально резецировать ее с целью сохранения нормального кровоснабжения кишечника.

Для предотвращения развития инфекционных осложнений и ускорения процессов регенерации необходимо должным образом обрабатывать послеоперационные раны антисептиками.

Основные признаки диагностики непроходимости кишечника:

• Иногда через брюшную стенку можно увидеть глубокую перистальтику приводящей петли кишки, которая вызывает шум плеска (симптом Склярова);
• Обезвоживание организма быстро нарастает, черты лица заостряются, глазные яблоки западают, пульс учащается до 120 ударов в минуту;
• При перкуссии живота определяется неравномерно распределенный тимпанический звук, который чередуется с участками притупления — тупость в отдаленных участках живота (симптом Гангольфа);
• При ректальном исследовании ампула кишки пустая, раздута газом, сфинктер иногда расслаблен (симптом Обуховской больницы);
• При перкуссии над раздутой петлей отмечается высокий тимпанический звук, при более низком — над соседними участками (симптом Валя).

Очень важно пальцевое исследование прямой кишки. Его проводят в положении на боку, в коленно-локтевом положении или на корточках. При ректальном исследовании определяется симптом Обуховской больницы (расширенная ампула прямой кишки). Этот метод диагностики также позволяет выявить каловый завал, инородное тело в прямой кишке, опухоли и воспалительные инфильтраты, которые могут приводить к непроходимости, а также низко расположенную головку инвагината. При инвагинации и опухолях на вытянутом пальце часто обнаруживается кровь.

Лабораторные исследования (анализ крови и мочи) в определенной степени указывают на обезвоживание организма, но не являются точным критерием для диагностики непроходимости кишечника.

Лабораторные признаки непроходимости кишечника:

• Кровь в кале;
• Выраженный эритроцитоз;
• Повышение процентного содержания гемоглобина;
• Относительно незначительный лейкоцитоз;
• Завышенные показатели гематокрита;
• Анемия;
• Увеличение СОЭ;
• Белок и цилиндры в общем анализе мочи.

Для более точной диагностики необходимо проведение МРТ и рентгенологического исследования с контрастированием (чаще всего используется барий). Пациенту дают контрастное вещество с барием, которое будет видно при рентгенологическом исследовании в процессе движения по желудочно-кишечному тракту. Наибольшая концентрация будет наблюдаться в месте закупорки кишечника. Этот метод позволяет определить уровень непроходимости кишечника и правильно выбрать тактику оперативного лечения.

Зоны закупорки кишечника на рентген-картине

Рентгенологические признаки непроходимости кишечника:

• Чаши Клойбера;
• Симптом перистости;
• Кишечные аркады.

Новые технические возможности и накопленный опыт позволяют широко использовать ультразвуковую аппаратуру для диагностики непроходимости кишечника. Применение ультразвуковых методов расширяет спектр диагностических возможностей и позволяет поставить правильный диагноз до появления изменений на рентгенограммах.

УЗИ брюшной полости

Сонографические признаки непроходимости кишечника:

• Гиперпневматоз кишечника — на эхограммах газ в кишечнике выглядит как гиперэхогенная полоса с выраженной акустической тенью;
• Секвестрация жидкости в просвете кишечника;
• Усиление кишечной перистальтики с интенсивным перемешиванием содержимого в просвете кишки по типу броуновского движения или «снежной бури»;
• Увеличение высоты крекинговых складок и расстояния между ними — это свидетельствует о перерастяжении кишки;
• Изменение стенки кишки — сопровождается нарушением лимфо- и гемоциркуляции кишечника с изменением структуры кишки (ее утолщение):

○ При утолщении кишки более 6 мм выраженная неоднородность ее структуры и появление ленточных анэхогенных структур указывают на деструктивные изменения стенки;

○ Утолщение, неоднородность и отсутствие перистальтики свидетельствуют о нарушении гемоциркуляции.

Если все доступные диагностические методы исчерпаны, а диагноз остается неясным, возможна диагностическая лапаротомия. Она особенно обоснована, если есть явные признаки острой хирургической патологии, а определение места нахождения затруднено.

Роль врача и правильная диагностика имеют большое значение в лечении кишечной непроходимости. Лечение включает в себя следующее:

• своевременное использование инфузионной терапии;
• определение причины патологического процесса;
• выбор метода для устранения компрессии;
• определение объема хирургического вмешательства;
• предотвращение послеоперационных осложнений и реабилитация пациента.

Цели и содержание хирургического вмешательства

Декомпрессия кишечника (хирургическое удаление сдавления) может быть осуществлена закрытым или открытым методами.

Закрытый метод включает введение назогастрального зонда с множеством боковых отверстий диаметром 0,3-0,4 см — интубация кишечника. Продолжительность дренирования кишечника составляет 2-5 суток.

Открытые методы декомпрессии включают энтеротомию, еюностомию и колоностомию.

Иные методы декомпрессии, которые менее эффективны, включают в себя:

• интубацию кишечника (70-80 см ниже связки Трейца) через микрогастростому;
• концевую илеостому — которая должна быть выполнена на расстоянии 25-30 см от слепой кишки;
• подвесную энтеростому;
• цекостому;
• трансцекальную ретроградную интубацию тонкого кишечника;
• противотоковый анальный проход.

Если у пациента имеется толстокишечная непроходимость в левых отделах кишечника, то в большинстве случаев выполняют операцию Гартмана. Если же участок окклюзии находится в прямой кишке, то тактика лечения меняется: проводится удаление прямой кишки и, при наличии достаточной длины кишечника, делается колоанальный анастомоз.

Операция Гартмана

Колоанальный анастомоз

Для лечения недержания кала проводится пластика анального кольца с использованием большой приводящей мышцы бедра или магнитного жома.

Осуществление хирургического вмешательства у пациентов с кишечной непроходимостью в поздний период и в условиях перитонита имеет свои особенности. В первую очередь, это связано с необходимостью проведения тщательной санации брюшной полости во время операции.

Особое значение имеет лечение и наблюдение пациентов в послеоперационном периоде. Для этого проводятся слущующие мероприятия:

• коррекция дегидратации — введение полиэлектролитных растворов;
• восстановление водно-электролитного и онкотического баланса;
• восстановление кислотно-щелочного равновесия.

Важным аспектом при лечении кишечной непроходимости является инфузионная терапия. Пациенту с кишечной непроходимостью назначаются кристаллоиды, протеиновые, глюкозированные и коллоидные препараты. Антибиотикотерапия также должна проводиться.

При лечении кишечной непроходимости применяются антибиотики широкого спектра действия, включая цефалоспорины III поколения, фторхинолоны, карбапениемы и метронидазол. Продолжительность антибактериальной терапии обычно составляет 7-9 дней.

Вся тактика послеоперационного лечения должна быть направлена на устранение интоксикации, восстановление водно-электролитного баланса и поддержание моторики желудочно-кишечного тракта. Пациентам назначаются:

• раствор гидрокарбоната натрия;
• 5% раствор глюкозы;
• раствор Рингера.

При отсутствии сокращения стенок кишечника добавляются производные прозерина или нейромидина. Для облегчения боли проводится параумбиликальная блокада (если исходной причиной была патология поджелудочной железы).

В послеоперационном периоде промывание кишечника с использованием антисептических растворов через зонд является обязательной процедурой, которая продолжается до восстановления перистальтики кишечника, начала отхода газов и снижения объема жидкости, выделяемой через кишечную трубку.

Можно ли излечить кишечную непроходимость без операции

Терапевтические методы лечения кишечной непроходимости обычно неэффективны и не применяются, так как задержка может привести к осложнениям и смертельному исходу.

Если пациент обратился к врачу с формирующейся кишечной непроходимостью, причина которой заключается в запоре или снижении тонуса кишечника, то могут использоваться очистительные клизмы (раствор сульфата магния и сернокислого магния) и слабительные. Эти методы эффективны для лечения запоров и начинающейся кишечной непроходимости.

Важно понимать, что только врач может определить, сформировалась ли кишечная непроходимость после проведения диагностики. Самолечение недопустимо, так как больной может получить серьезные осложнения, если кишечная непроходимость уже сформировалась и вызвала полное препятствие в кишке.

Физические упражнения

При кишечной непроходимости физические упражнения категорически запрещены. Основные правила: «покой, голод и холод», а также обращение к специалисту.

Можно ли использовать слабительное

Слабительные можно использовать только при формирующейся кишечной непроходимости и при постоянном контроле врача, так как стадия заболевания не может быть определена самостоятельно.

Можно ли использовать клизму

Клизмы эффективны, если пациент обратился к врачу до формирования кишечной непроходимости, и это подтверждено диагностическими методами. При уже развившемся заболевании применение клизм опасно и может вызвать серьезные осложнения.

Чем раньше обнаружена кишечная непроходимость и начато лечение, тем лучше будут исходы и прогноз. При неоперабельных опухолях продолжительность жизни зависит от степени распространения метастазов и схемы химиотерапии, которая была правильно подобрана.

Профилактика кишечной непроходимости основана на полном удалении опухоли кишечника согласно современным принципам онкологии, а также профилактике образования спаек в брюшной полости после операции и соблюдении правил асептики и антисептики при послеоперационном уходе за больным.

Диета

Пациенты могут употреблять следующие продукты:

• ржаной хлеб из грубо помолотой муки;
• рассыпчатые и полувязкие продукты (гречневая каша, соевый творог, зелёный горошек);
• нежирные сорта мяса (говядина, кролик, курица, индейка) в отварном или запечённом виде;
• супы, в основном из овощей на мясном бульоне;
• простокваша;
• растительные масла.

Запрещены следующие продукты:

• хлеб из муки высших сортов;
• слоённое или сдобное тесто;
• жирные сорта мяса (свинина, баранина, гусятина и утиное мясо);
• шашлык, копчёности;
• консервы;
• варёные яйца в твёрдой степени;
• копчёная и жирная рыба;
• животные и кулинарные жиры;
• лук, редис, редька, чеснок, грибы, репа;
• изделия с кремом, шоколад;
• кизил, айва;
• острые и жирные соусы, хрен, перец, горчица;
• алкогольные напитки;
• чёрный кофе, крепкий чай, кисель;
• рис в ограниченном количестве.

Также в качестве профилактики необходимо диагностировать гельминтозы и обнаруживать аскариды. Гельминты ослабляют иммунитет и могут негативно влиять на заживление анастомоза, отток желчи и все части пищеварительной системы. Для предотвращения гельминтозов пациентам рекомендуется принимать «Трихопол» или «Немозол» в дозе одной таблетки в день в течение двух недель.

Список литературы