Ишиас (ишиалгия) - симптомы и лечение

Ишиас (Sciatica) — это поражение седалищного нерва, которое сопровождается интенсивной боли в ягодицах и по задней поверхности ноги. Возникает из-за ослабления и разрушения позвоночника (т.е. дегенеративно-дистрофических изменений) в поясничной и крестцовой областях, вторичного воспаления корешков спинномозговых нервов, а также в результате травмы.

Ишиас

Врачи часто используют термин «ишиас», хотя иногда употребляются синонимы: невралгия седалищного нерва, ишиалгия и т.д. Сейчас ишиас является одной из наиболее распространенных причин временной нетрудоспособности и обращения к неврологу или нейрохирургу.

Обычно болезнь проявляется у людей в возрасте от 40 до 59 лет, в частности у мужчин чаще, чем у женщин.

Причины развития ишиаса

Существует несколько факторов, которые способствуют развитию ишиаса, но в 1934 году Уильям Микстер и Джозеф Барр установили, что основной причиной является сдавление корешка спинномозгового нерва протрузией или экструзией межпозвонкового диска .

Экструзия и протрузия

Последующие исследования подтвердили, что в 85% случаев ишиас связан с поражением межпозвонкового диска. В режиме исключения, патологию могут вызывать:

• стеноз позвоночного канала и сдавление мягких тканей, вызванные кистами или опухолями;
• сдавление нервного корешка костными структурами (например, остеофитами);
• гинекологические заболевания или спазмы мышц (например, синдром грушевидной мышцы — сдавление седалищного нерва грушевидной мышцей в задней части таза);
• беременность (у примерно 50–76% беременных наблюдается боль) — смещение центра тяжести, увеличение веса и изменения в гормональном фоне оказывают влияние на расслабление связок и увеличивают нагрузку на тазовые суставы;
• эндопротезирование тазобедренного сустава (повреждение седалищного нерва происходит в 0,5–2% случаев).

Боль при синдроме грушевидной мышцы

Среди факторов риска также выделяют:

• переохлаждение;
• поднятие тяжестей;
• резкие повороты и наклоны туловища;
• курение;
• ожирение;
• тяжелый физический труд.

Люди, которые ведут малоподвижный образ жизни, более подвержены развитию ишиаса, чем те, кто занимается спортом.

Если вы заметите подобные симптомы, рекомендуется незамедлительно обратиться за консультацией к специалисту в медицинском учреждении. Важно помнить, что самостоятельное лечение может представлять угрозу для вашего организма!

Клиническая картина зависит от степени поражения седалищного нерва. У пациента возможно появление боли в пояснице, ягодице или ноге. Характер боли также может различаться: она может быть острая, проникающая или тупая.

Болевые ощущения могут возникнуть внезапно или постепенно прогрессировать с периодическим усилением. Обычно спонтанная боль вызывается неправильными нагрузками, например резкими наклонами или поворотами туловища.

При ишиасе наиболее часто встречается односторонняя боль, реже наблюдается двусторонняя боль (например, при грыже межпозвоночного диска, стенозе поясничного отдела позвоночника или спондилолистезе). Компрессия нервного корешка на уровне позвонка L4 проявляется болевыми ощущениями в передне-боковой области бедра. Иногда это состояние ошибочно относят к заболеванию тазобедренного сустава.

К боли могут добавиться нарушения чувствительности, такие как онемение или жжение в областях, которые иннервирует седалищный нерв. Редко пациенты жалуются на дизестезию вдоль седалищного нерва — нарушение чувствительности, например, ощущение холода при нагревании. В тяжелых случаях могут появиться нарушения движения: слабость в мышцах ног, нарушение ходьбы.

Ишиас — это проблема, которая обычно возникает из-за сдавливания и воспаления корешков спинномозговых нервов на уровне L4 или L5 позвонка. В 90% случаев этот недуг возникает из-за протрузии или грыжи межпозвоночного диска, который состоит из внешнего фиброзного кольца и внутреннего пульпозного ядра и придает позвоночнику стабильность. Со временем фиброзное кольцо становится слабее и менее жестким, что увеличивает риск его разрыва. Если это происходит, пульпозное ядро выдавливается через разрыв и оказывает давление на нервные корешки, что вызывает неописуемую боль.

Седалищный нерв (n. Ischiadicus, NIS) — это самый большой нерв в человеческом теле, который образуется из сегментов L4-S3 крестцового сплетения. Он проходит под большой ягодичной мышцей, выходит из таза через подгрушевидное отверстие и достигает нижней части ноги. В нижней половине бедра, а иногда выше, седалищный нерв распадается на два крупных ствола — большеберцовый нерв (n. Tibialis, NT) и общий малоберцовый нерв (n. fibularis communis, NFC).

Седалищный нерв

Седалищный нерв связывает центральную нервную систему с мышцами седалищно-коленной области, всеми мышцами голени и стопы. Кроме того, он оснащает нервными волокнами кожу боковой и задней поверхности голени, а также кожу стопы, за исключением центральной части лодыжки и узкой полоски вдоль средней линии стопы (эта область контролируется подкожным нервом). Таким образом, седалищный нерв отвечает за подвижность и чувствительность ног.

В медицинской практике наиболее часто используют классификацию, которая базируется на основной причине патологии:

• основной ишиас — прямое повреждение нерва или нервного корешка;
• второстепенный ишиас — заболевание развилось на фоне другого заболевания или состояния (например, на фоне опухоли или беременности).

В зависимости от характера болевого синдрома выделяют острый ишиалгию (длится до 4 недель), подострый (от 4 до 12 недель) и хронический (более 12 недель).

В Международной классификации болезней 11-го пересмотра (МКБ-11) ишиас закодирован под кодом ME84.3 и относится к категории «Симптомы, признаки и клинические данные, не отнесенные к другим категориям». Там представлены различные варианты дегенерации межпозвоночных дисков с выпячиванием или выпотом, которые сопровождаются неврологическими осложнениями (со стороны спинного мозга или корешка спинного нерва).

Если возникает подозрение на ишиас, рекомендуется незамедлительно обратиться к неврологу за медицинской помощью. Это связано с множеством осложнений, которые могут возникнуть при данном заболевании. Одним из них является хронизация боли, когда боль становится постоянной. Такое происходит в случае, если пациент отказывается от участия в процессе лечения, полагая, что пассивные методы терапии окажутся эффективнее.

Ввиду сильной боли пациент ограничивает свою физическую активность, что приводит к социальным проблемам. Например, вместо прогулок с друзьями человек предпочитает оставаться дома. Со временем человек всё больше изолируется от общества.

Постепенное ухудшение симптомов, таких как мышечная слабость и нарушение чувствительности, может привести к необратимым изменениям в виде дисфункции ног: они могут стать настолько слабыми, что люди будут лишены способности ходить. Однако такая ситуация встречается нечасто.

В большинстве случаев врач может легко определить наличие ишиаса, основываясь на жалобах пациента, анамнезе заболевания и проведении неврологического осмотра. В первую очередь врачу интересно знать о месте, продолжительности и интенсивности боли, о распространении боли в другие части тела, о том, возникает ли боль в состоянии покоя или появляется ночью. Важными диагностическими признаками ишиаса являются также нарушения чувствительности и движения в ноге.

При проведении неврологического осмотра врач проверяет глубокие рефлексы, мышечную силу, походку, поверхностную и глубокую чувствительность. Важным тестом является тест Ласега, который оценивает симптомы ишиаса. Во время теста пациент ложится на спину, и врач поднимает его прямую ногу вверх до угла 30-70 градусов, аккуратно удерживая за щиколотку. Если при этом возникает боль вдоль седалищного нерва, тест считается положительным. При этом пациент не должен испытывать дискомфорта, когда его нога согнута в колене.

Синдром Ласега

Некоторые специалисты могут поставить диагноз ишиаса, если симптомы соответствуют следующим критериям:

• боль в ноге односторонняя и сильнее, чем боль в пояснице;
• боль распространяется в стопу или пальцы ног;
• возникают онемение, жжение, покалывание или мурашки (парестезии) в одном и том же месте;
• тест Ласега дал положительный результат;
• наблюдается невралгия, ограниченная поражением одного нервного корешка.

При подозрении на ишиас обычно не проводят лабораторные исследования. Общий анализ крови и анализ на С-реактивный белок назначают только при подозрении на инфекцию, новообразование или анкилозирующий спондилит.

Инструментальная диагностика

Если есть подозрение на сдавление нервного корешка грыжей или протрузией межпозвонкового диска, пациенту может быть назначено МРТ позвоночника. Это исследование обязательно в случае, если у пациента:

• наблюдается тяжелый или прогрессирующий неврологический дефицит (снижение мышечной силы ног, затруднение движения);
• есть нарушения движения и чувствительности в ногах, сопровождающиеся задержкой мочи и снижением тонуса анального сфинктера (подозрение на синдром конского хвоста);
• подозревается онкологическое заболевание или инфекция;
• ранее была травма поясницы или седалищного нерва;
• развился острый и сильный ишиас, вызванный эпидуральной инъекцией;
• неэффективное консервативное лечение и появление стойкого болевого синдрома в течение 12 недель с момента появления симптомов.

При подозрении на компрессионный перелом позвонка, особенно если у пациента была травма позвоночника, остеопороз или он долго принимал глюкокортикоиды, может быть назначена рентгенография. Рентгенографию также рекомендуют пациентам пожилого возраста: мужчинам старше 65 лет и женщинам после 75 лет.

Синдром Ласега помогает отличить ишиас от других заболеваний и оценить степень повреждения аксонов. Однако проведение этого исследования не является обязательным при подозрении на ишиас.

Дифференциальная диагностика

Если у пациента в медицинской истории есть онкологическое заболевание, быстрое похудение и постоянная боль, не прекращающаяся, необходимо исключить рак и метастазы.

Люди с сахарным диабетом и иммунодефицитом могут развить эпидуральный абсцесс. Иногда он появляется после операции на позвоночнике. Эпидуральный абсцесс сопровождается лихорадкой, повышением уровня лейкоцитов в крови и увеличением скорости оседания эритроцитов.

Если у пожилого пациента с ослабленным иммунитетом появилась сыпь в области иннервации седалищного нерва, необходимо исключить опоясывающий лишай.

В некоторых случаях может потребоваться дифференциальная диагностика с гинекологическими заболеваниями, осложнениями после беременности и родов, полинейропатиями, синдромом грушевидной мышцы, травмой после инъекции в ягодичную область, патологией тазобедренного сустава или бедренной кости.

Особенно важно дифференцировать ишиас у женщин, так как опухоли матки и органов малого таза часто сдавливают нервные корешки пояснично-крестцового сплетения (L4-L5), что может привести к ошибочному диагнозу и неэффективному лечению операцией.

Синдром грушевидной мышцы сопровождается сильной болью в ягодице. В редких случаях боль распространяется в крестец, тазобедренный сустав или по ноге, и усиливается при поднятии тяжести. Эти симптомы часто путают с настоящим ишиасом. Иногда возникает нетравматическая симптоматическая форма синдрома грушевидной мышцы. Это может происходить из-за неправильного положения артерии, которая проходит через толщу грушевидной мышцы и обеспечивает кровоснабжение седалищного нерва, или из-за экстрагенитального эндометриоза — доброкачественного разрастания ткани вне матки.

Основная цель лечения — избавиться от боли, снизить воспаление и уменьшить давление внутри дисков. Лечение считается эффективным, если пациент может свободно двигаться без боли.

В острой фазе, когда болевой синдром сильно выражен, назначается постельный режим на 1-2 дня. Это помогает расслабить мышцы и снизить давление внутри дисков. В то же время, пациенту выписывают нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Однако их следует использовать ограниченное время (неделя) и в минимальной дозе, так как они могут вызывать побочные эффекты. Кортикостероиды также могут временно уменьшить симптомы.

Также в лекарственной терапии ишиаса используют противоэпилептические препараты, антидепрессанты и миорелаксанты. Однако эффективность этих препаратов недостаточно доказана. Тем не менее, антидепрессанты показывают некоторую эффективность при лечении хронической ишиалгии, поэтому они предлагаются пациентам, которым не помогают НПВС.

По поводу эпидуральных блокад мнения различаются. Некоторые клинические рекомендации рекомендуют проводить эпидуральную инъекцию местного анестетика и стероидов в область корешка поясничного нерва у людей с острым тяжелым ишиасом. Другие национальные клинические рекомендации, например, датские, считают, что они дают лишь временное и слабое улучшение, поэтому инъекции не имеют смысла.

Эпидуральная блокада

Также в клинических рекомендациях Великобритании, США и Дании указывается, что лечебная физкультура полезна при ишиасе.

Согласно российским клиническим рекомендациям, при дегенеративных заболеваниях позвоночника необходимо обратить внимание на повседневные двигательные навыки: правильная посадка, поднятие и переноска тяжестей, регулярное изменение положения тела для снятия давления с диска и др. Во время обострения рекомендуется заниматься общеукрепляющей и специальной лечебной гимнастикой, а в период ремиссии — общеукрепляющими видами спорта (например, бег, велосипед, плавание или лыжи).

Как правильно поднимать тяжести

Пока не доказаны положительные эффекты иглоукалывания и чрескожной электростимуляции.

Если несмотря на медикаментозное лечение боль не прекращается в течение 12 недель или наблюдается прогрессирующий неврологический дефицит, может потребоваться хирургическое лечение (например, удаление грыжи межпозвоночного диска).

Многим людям становится лучше после консервативного или хирургического лечения. Однако, скорость наступления эффекта зависит от интенсивности боли и характера прогрессирования заболевания. Прогноз делается на основе серьезности симптомов и количества повторных случаев болевого синдрома в течение года. Примерно у 39–50 % пациентов с ишиасом симптомы возвращаются через 1–4 года.

Одно исследование показало, что около 20 % пациентов оказались нетрудоспособными в течение года, а 10 % из них были подвергнуты операции. Это подчеркивает важность своевременного обращения за медицинской помощью и следования всем рекомендациям врача.

На плохой прогноз влияют продолжительность болевого синдрома и уверенность пациента в том, что его невозможно излечить. В таких случаях врач рекомендует пройти когнитивно-поведенческую терапию.

Профилактика ишиаса

Чтобы предотвратить развитие этой патологии, рекомендуется вести здоровый образ жизни, поддерживать максимально возможную физическую активность, развивать гибкость связочного аппарата, а также укреплять мышцы спины и ног.

Список литературы