Хеликобактериоз (хеликобактер пилори) - симптомы и лечение

Если вы обнаружите аналогичные симптомы, то необходимо обратиться к медицинскому специалисту для консультации. Самостоятельное лечение может нанести вред вашему здоровью и быть опасным!

Хеликобактериоз — это заболевание, которое может продолжаться долгое время без симптомов. Симптомы появляются только при развитии осложнений, чаще всего таких как хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и язва двенадцатиперстной кишки.

Обычно при хеликобактериозе возникают симптомы, которые характерны для желудочной диспепсии, вызванной нарушением пищеварения. К этим симптомам относятся:

• снижение аппетита;
• изжога;
• тошнота;
• отрыжка воздухом (иногда с запахом тухлой пищи);
• дискомфорт или тяжесть в животе после еды;
• нарушение стула: как запоры (чаще при повышенной кислотности), так и диарея (в основном при развитии атрофии со снижением кислотности).

В редких случаях хеликобактериоз может привести к боли в животе, которая чаще всего чувствуется в эпигастрии (под «ложечкой»), иногда в левой или правой подреберье, и иногда может распространяться на всю верхнюю половину живота без конкретной локализации.

Боль в эпигастрии

По характеру боль может быть тупой или тянущей, пациенты описывают ее как болезненный дискомфорт или тяжесть после еды. Также может быть вздутие (метеоризм).

На поздних стадиях хеликобактериоза могут добавиться общие симптомы, связанные с воспалением слизистой оболочки желудка. Они могут проявляться в виде потери веса, авитаминоза и анемии, что сопровождается усталостью, ухудшением работоспособности и нарушением сна.

Главная причина развития хеликобактериоза — проникновение возбудителя в организм и последующее воспаление, что характерно для многих инфекционных заболеваний. В случае хеликобактериоза, возбудитель Н. pylori попадает в желудок через рот с водой или пищей. Бактерия проникает сквозь слой защитной слизи и прикрепляется к эпителию желудка. Благодаря своей подвижности и способности к прикреплению к поверхности клеток, она обитает и размножается в слизистом геле, рядом с клетками эпителия кишечника, где концентрация соляной кислоты минимальна. Бактерии не проникают в сами клетки слизистой оболочки, поэтому они разрушают клетки эпителия, действуя снаружи, с помощью вырабатываемых токсинов и агрессивных ферментов.

H. pylori (прикрепление к желудку)

Бактерия обычно заражает организм в детском возрасте, реже взрослом. Без лечения она может присутствовать в организме в течение всей жизни.

Факторы риска, связанные с бактерией Н. pylori:

• Подвижность. Бактерия может передвигаться внутри желудка благодаря своим жгутикам и спиралевидной форме.
• Прикрепление. Бактерия обладает белками, называемыми адгезинами, которые позволяют ей прикрепляться к клеткам слизистой оболочки желудка и удерживаться на щелочной поверхности.
• Уреаза. Бактерия вырабатывает фермент уреазу, который меняет кислотность окружающей среды, что позволяет ей выживать и размножаться.
• Токсины. Бактерия выделяет различные токсины, которые повреждают слизистую оболочку желудка и вызывают воспаление. Некоторые штаммы бактерии могут вырабатывать особенно опасные токсины, которые чаще всего связаны с тяжелым воспалением слизистой оболочки, язвами и раком желудка.

Поэтому, после попадания в желудок, бактерия изменяет окружающую среду, выделяя факторы агрессии, такие как ферменты уреазу, муциназу и каталазу. Уреаза меняет кислотность окружающей среды с кислой на щелочную. Муциназа и каталаза, в свою очередь, разрушают защитную слизистую оболочку желудка, что увеличивает контакт между бактерией и эпителиоцитами.

Уреаза влияет на секрецию гастрина, соляной кислоты и пепсина, повышая их уровень. После успешного заселения и активного размножения бактерии на поверхности клеток эпителия начинают накапливаться токсины, что приводит к разрушению эпителия и развитию хронического воспаления. В зависимости от того, какая часть желудка поражена, могут возникать различные осложнения, такие как язвы и рак желудка.

Колонизация желудка H. pylori

Наиболее опасный токсин — цитотоксин VacA, который вызывает гибель клетки. Другой токсин — CagA, вызывает воспалительную реакцию в слизистой оболочке желудка.

Эти токсины разрушают защитный слизистый барьер, повреждают клетки эпителия и вызывают воспаление. В результате воспаление становится хроническим и может вызывать эрозию или язвы слизистой оболочки желудка. Хеликобактериоз может привести к различным заболеваниям желудка, таким как гастрит, язва, рак и опухоли.

Из-за низкой иммуногенности Н. pylori не вызывает сильного иммунного ответа организма, что осложняет его самостоятельное исцеление. После успешного лечения, существует риск повторного заражения, особенно при низкой санитарной грамотности и ненадлежащем соблюдении правил личной гигиены.

Каждое инфекционное заболевание проходит несколько этапов развития:

1. Инкубационный период (время от заражения до появления первых признаков).
2. Продромальный период (начало симптомов).
3. Стадия разгара (выраженные клинические проявления).
4. Этап исхода (выздоровление/носительство/смерть).

У хеликобактериоза есть свои особенности в каждом этапе: симптомы инфекции слабо выражены, поэтому продромальный период и стадия разгара не различаются между собой. Время от заражения до появления первых симптомов может пройти более 10 лет.

Этапы развития хеликобактериоза представлены последовательными событиями:

1. Возбудитель попадает в желудок (заражение).
2. Бактерия размножается и выделяет ферменты, токсины и отходы.
3. Возбудитель заселяет желудочную слизистую, но не распространяется за ее пределы (распространение).
4. Ферменты, токсины и отходы бактерий воздействуют на клетки слизистой оболочки желудка.
5. Развивается хроническое воспаление (гастрит) или язва.
6. При хроническом атрофическом гастрите развивается рак желудка или MALT-лимфома .

Развитие хеликобактериоза

К заболеваниям, связанным с инфекцией хеликобактериозом, можно отнести следующие:

• гастрит;
• язвенная болезнь желудка (у 70–85 % пациентов с язвой желудка обнаруживается Н. pylori) ;
• язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (у 90–95 % пациентов находится инфекция);
• рак желудка (H. pylori повышает риск возникновения рака желудка на 1,5–2,0 % , более 90% случаев рака антрального отдела связано с этой инфекцией);
• MALT-лимфома желудка .

Опасностью для развития рака является атрофия слизистой оболочки желудка из-за продолжительного гастрита. Хронический гастрит со временем превращается в атрофический, который является предраковым состоянием. Поэтому важно обнаруживать и лечить гастрит на ранних стадиях, еще до появления атрофии .

К сожалению, нет никаких специфических симптомов атрофического гастрита. Поэтому диагностирование инфекции H. pylori должно проводиться при обнаружении гастрита и/или язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, а также у всех пациентов в группе риска (например, при длительном приеме НПВС, ИПП, состояние после удаления рака желудка или у пациентов, у которых был обнаружен рак желудка у близких родственников). Своевременное лечение предотвращает хронический воспалительный процесс, а также атрофию и рак желудка.

Для определения наличия инфекции Н. рylori следует обратить внимание на следующие показания:

• Наличие язвы двенадцатиперстной кишки или желудка, с осложнениями или без них.
• Лимфома, связанная со слизистой оболочкой желудка (MALT-лимфома).
• Атрофия и метаплазия слизистой оболочки желудка.
• Послеоперационное состояние после удаления рака желудка.
• Наличие кровных родственников (родители, братья и сестры, дети, бабушки и дедушки), страдающих или страдавших раком желудка.
• Желание пациента (после подробной консультации с врачом).
• Функциональные расстройства пищеварения без явной причины.
• Повышенный риск развития язвы или кровотечения верхних отделов желудочно-кишечного тракта при приеме нестероидных противовоспалительных препаратов.
• Перед началом длительной терапии аспирином у пациентов с высоким риском развития язвы и связанных с ней осложнений.
• Пациенты, принимающие аспирин в малых дозах и имеющие историю желудочно-кишечного кровотечения и перфорации.
• Пациенты с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, которым необходимо длительно принимать ингибиторы протонной помпы (ИПП).
• Профилактика рака желудка в сообществах с высокой частотой этой болезни. В России селективный скрининг бессимптомных пациентов на наличие хеликобактера не проводится. Диагностика выполняется только при первичной постановке диагноза, и доступность тестов сильно разнится по регионам.
• Необъяснимая железодефицитная анемия или идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура.

Все перечисленные случаи требуют анализа на наличие хеликобактера пилори. Этот анализ входит в клинические рекомендации по гастриту, язве желудка и двенадцатиперстной кишки. Однако, к сожалению, врачи в России редко назначают тесты на наличие хеликобактера, даже при наличии показаний. При язвенной болезни и хроническом гастрите, 85% врачей считают необходимой диагностику, при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни — 59,4%, при гастропатии, вызванной приемом нестероидных противовоспалительных препаратов — 32%, при раке желудка — 30,7%. Это связано с недостаточным осведомленностью о роли хеликобактера в развитии гастрита, язвы и рака желудка, низкой доступностью тестов в государственных клиниках, незнанием современных клинических рекомендаций и отсутствием времени на приеме для мотивации пациента к диагностике и лечению этой инфекции.

Анализы на хеликобактер пилори

Для диагностики хеликобактериоза используются инвазивные (эндоскопические) и неинвазивные (неэндоскопические) методы. Каждый метод имеет свои достоинства и ограничения.

Инвазивные методы включают:

• Культуральное исследование — выделение культуры хеликобактера при анализе материала из желудка, взятого при биопсии во время эндоскопии. Для выявления хеликобактера в биоптатах обычно берут материал из 5 стандартных точек (1–2 – малая и большая кривизна антрального отдела желудка, 3 — угол желудка, 4–5 — передняя и задняя стенка тела желудка).
• Гистологический или цитологический метод — окрашивание и микроскопическое исследование тканей, полученных из желудка.
• Быстрый уреазный тест (БУТ) — капля материала из желудка помещается на индикаторную бумагу, и при положительном тесте меняется цвет.
• ПЦР — обнаружение ДНК хеликобактера в биоптате.

Эндоскопическое исследование с биопсией считается эталонным методом диагностики, так как позволяет выявить инфекцию и оценить последствия хеликобактериоза. Чувствительность метода составляет 90-95%, а специфичность 88-95% (вероятность ложноположительных или ложноотрицательных результатов).

Для уреазного теста, основанного на анализе биоптатов, полученных при эндоскопии, чувствительность составляет 61-95%, а специфичность — 92%.

Также можно выполнить бактериологическое исследование и определить чувствительность бактерии к антибиотикам с точностью 90%. Обычно используется быстрый уреазный тест, а бактериологическое исследование проводится для определения чувствительности хеликобактера к антибиотикам после неудачного применения 1-й и 2-й линии лечения, чтобы выбрать препараты для 3-й линии.

Неинвазивные тесты на хеликобактер пилори включают:

• Серологическое исследование, ИФА — определение антител IgG, IgM, IgA к H. pylori в сыворотке крови. Точность этого метода не превышает 50%.
• Детектирование ДНК хеликобактера в кале методом ПЦР — чувствительность 95%, специфичность 95-100%.
• Выявление антигенов хеликобактера в кале методом иммунохроматографии — чувствительность 92%, специфичность 94%.
• Уреазный дыхательный тест (УДТ) с 13С-меченной мочевиной — чувствительность 90-95%, специфичность 93%. Ложноотрицательные результаты могут возникать при приеме антибиотиков, препаратов висмута, сукральфата, антисекреторных средств: Н2-блокаторов (например, Фамотидина) и ингибиторов протонной помпы (например, Омепразола, Пантопразола, Эзомепразола, Рабепразола, Декслансопразола).

13С-уреазный дыхательный тест

Если не проводятся эндоскопические исследования или они невозможны, в первую очередь рекомендуется использовать УДТ или выявление антигенов в кале для диагностики хеликобактериоза.

Подготовка к тесту на хеликобактер пилори

Перед проведением теста необходимо прекратить прием:

• Ингибиторов протонной помпы (ИПП) не менее чем за 2 недели;
• Антибиотиков и препаратов висмута не менее чем за 4 недели.

Показания к лечению хеликобактериоза:

• Язва двенадцатиперстной кишки или желудка;
• Хронический гастрит, связанный с бактерией Helicobacter pylori;
• MALT-лимфома (в качестве первой линии терапии);
• Состояние до или после операции на рак желудка;
• Функциональная диспепсия;
• Гастропатия, вызванная приемом НПВС;
• Необъяснимая железодефицитная анемия или идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура.

Основа лечения хеликобактериоза, так же как и любой другой бактериальной инфекции, заключается в применении антибиотиков. Для лечения используются схемы из трех линий терапии. Каждая последующая линия назначается в случае неэффективности предыдущей.

С учетом увеличения устойчивости Helicobacter pylori к антибиотикам, продолжительность курса лечения теперь составляет 14 дней.

К сожалению, примерно треть схем лечения хеликобактериоза, которые применяют российские врачи, не соответствуют современным рекомендациям и мировой практике. Поэтому для ознакомления представлены базовые алгоритмы эрадикационной терапии, т.е. лечения, направленного на уничтожение бактерии. Самостоятельно лечиться по этим алгоритмам нельзя, так как только врач может правильно подобрать дозировку и частоту приема, учитывая все особенности организма пациента, но они помогут ознакомиться со схемой, назначенной врачом.

Терапия первой линии: Ингибиторы протонной помпы (ИПП) + Кларитромицин + Амоксициллин. Длительность лечения — 14 дней (стандартный вариант тройной терапии).

При аллергии на пенициллины, последние заменяют на Метронидазол . Эффективность этой комбинации связана с резистентностью (устойчивостью) бактерии Helicobacter pylori к Кларитромицину. По данным на 2020 год, она составляет: в Москве — 10,9%, в Санкт-Петербурге — 22,3%, в Казани — 10%, в Смоленске — 5,7%. Для регионов с резистентностью к Кларитромицину <15%, рекомендуется проводить стандартную терапию первой линии (Амоксициллин + Кларитромицин) как наиболее эффективную.

Если информация о резистентности Helicobacter pylori к Кларитромицину отсутствует или резистентность >15%, в качестве первой линии рекомендуется использовать квадротерапию с висмутом.

Терапия второй линии проводится при неэффективности первой: ИПП + Метронидазол + Тетрациклин + Висмут субцитрат (стандартный вариант квадротерапии с висмутом). Длительность — 14 дней.

Терапия третьей линии проводится при неэффективности второй. Необходимо сначала выполнить ЭГДС с взятием биоптатов и посевом для выделения культуры Helicobacter pylori и определения чувствительности к антибиотикам. Дальнейшая терапия включает ИПП с антибиотиком, к которому бактерия чувствительна. Длительность также 14 дней. Если невозможно определить чувствительность к препаратам, то проводится терапия антибиотиками, которые ранее не использовались, в сочетании с висмутом.

Успех эрадикации зависит от соблюдения всех рекомендаций врача. Нельзя пропускать прием препаратов, изменять дозировку или длительность лечения.

Диета при лечении хеликобактериоза не требуется. Соблюдение общих принципов здорового питания помогает снизить симптомы диспепсии, но сами продукты не влияют на развитие гастрита или язвы.

Для повышения эффективности эрадикационной терапии и снижения риска развития диареи и вздутия живота могут использоваться пробиотики, содержащие штаммы Bifidobacterium bifidum, Bifidobacterium longum, Bifidobacterium infantis, Lactobacillus rhamnosus . Штаммы лактобацилл и Saccharomyces boulardii также оказывают положительный эффект.

Замечено, что у тех, кто длительно принимает ИПП, Helicobacter pylori поражает не антральный отдел, а тело желудка, и атрофия развивается быстрее. Поэтому перед длительными курсами этих препаратов рекомендуется эрадикация Helicobacter pylori.

Контроль эффективности терапии

После окончания лечения необходимо контролировать эффективность эрадикационной терапии. В первую очередь рекомендуется использовать уреазный дыхательный тест. Если такая возможность отсутствует, то необходимо провести исследование на наличие антигенов Helicobacter pylori в кале. Контрольные тесты следует проводить не ранее чем через 4 недели после окончания курса терапии. Это связано с ограниченной чувствительностью тестов — при неудачной эрадикации остается небольшое количество бактерий, которое меньше чувствительности тест-системы. Но через 4 недели их уровень достигает чувствительности и можно избежать ложноотрицательных результатов. По предельным срокам контроля данных нет, но лучше не откладывать его более чем на 6 месяцев после эрадикации.

Прогноз благоприятный, если инфекция будет эрадицирована своевременно. После успешной терапии инфекционный процесс прекращается, слизистая оболочка желудка восстанавливается. При наличии атрофического гастрита частично возобновляется слизистая и атрофия уменьшается.

Успешная эрадикация Н. рylori снижает риск рецидива язвенной болезни с 70 до 4–5% в течение следующего года . Есть данные, что терапия до возникновения предраковой атрофии слизистой желудка может предотвратить развитие рака желудка. Именно поэтому массовые скрининговые программы и лечение молодых людей в странах с высоким распространением этого заболевания являются обоснованными.

Иногда хеликобактериоз не исчезает после первой терапии, поэтому разработано несколько линий лечения. Часто неудача эрадикации связана с несоблюдением медицинских предписаний: уменьшением дозы препаратов, нарушением режима и сокращением продолжительности лечения. Реже неудача может быть связана с устойчивостью H. рylori к антибиотикам.

Иногда проведение контрольных анализов задерживается или их не проводят вовсе, что может привести к неверным выводам, а повторное заражение ошибочно принимают за неуспешное лечение. Нарушение правил подготовки к контрольным исследованиям или использование неподходящих тестов может дать ложноположительные результаты.

При правильном взаимодействии пациента и врача, соблюдении всех предписаний по дозировке, режиму и продолжительности приема препаратов, эффективность первой линии терапии достигает 90–96% .

Профилактика хеликобактериоза

Не существует специфической профилактики из-за низкой иммуногенности возбудителя, и пока не создана эффективная вакцина.

Список литературы