Экзофтальм, который также называют пучеглазием или проптозом, представляет собой состояние, при котором увеличенные ткани сзади глаза смещают их вперед. В простых словах, глаза становятся «выпученными».
Экзофтальм
Экзофтальм не является отдельным заболеванием, а является симптомом других заболеваний. Он может быть односторонним или двухсторонним, причем двухсторонний экзофтальм чаще всего имеет асимметричный характер.
Глазодвигательные мышцы перестают работать должным образом при экзофтальме: пациенту трудно двигать глазами, смотреть в разные стороны, вверх или вниз, может возникать двоение в глазах. Глаза становятся красными и болезненными. Иногда сильный экзофтальм сопровождается неполным смыканием век при моргании, что вызывает раздражение и сухость глаз. Если воспаленные ткани сжимают зрительный нерв, острота зрения может снизиться.
Причины экзофтальма
У взрослых часто причиной выпячивания глаз являются нарушения работы щитовидной железы. В этом случае экзофтальм является одним из симптомов состояния, известного как эндокринная офтальмопатия Грейвса, которая имеет аутоиммунную природу и связана с щитовидной железой. Однако у детей с аутоиммунными нарушениями экзофтальм встречается намного реже.
Также курение является фактором риска развития экзофтальма при болезни Грейвса.
Вот возможные причины одностороннего экзофтальма:
- инфекционное воспаление орбиты (флегмона);
- аномалии развития глазного яблока или костей глазницы;
- сосудистые аномалии (гемангиома);
- расширение вен глазницы;
- новообразования головного мозга;
- тромбоз кавернозного синуса.
Двухсторонний экзофтальм может быть вызван следующими причинами:
- эндокринная офтальмопатия;
- тромбоз кавернозного синуса;
- врожденная глаукома;
- метастазы новообразования головного мозга.
Тромбоз кавернозного синуса
В случае, если у вас возникли аналогичные симптомы, рекомендуется обратиться к медицинскому специалисту для получения консультации. Самолечение может оказаться вредным для вашего организма и самочувствия!
Симптомы экзофтальма
У экзофтальма отсутствует единая причина и один механизм развития, поэтому это состояние может сопровождаться различными комбинациями симптомов:
- перемещение глазных яблок вперед с одной или двух сторон — при одностороннем экзофтальме верхние веки опущены неравномерно, количество белой оболочки между нижним веком и радужкой различается в обоих глазах; при двустороннем экзофтальме иногда можно наблюдать разную степень перемещения глаз наружу;
- втягивание век — смещение верхнего века вверх и/или нижнего века вниз;
- лагофтальм — неполное закрытие глаз во время моргания;
- раздражение и сухость глаз;
- избыточное слезоотделение;
- ограниченная подвижность глазных яблок;
- двоение (из-за ограниченной подвижности мышц);
- боль — может возникать как при движении глаз, так и в покое, с одной стороны или в обоих глазах;
- признаки отравления — повышение температуры, озноб;
- покраснение глаз;
- ощущение пульсации в глазу;
- отек конъюнктивы;
- снижение остроты зрения .
Патогенез экзофтальма
Форма глазницы — пирамида. Костные структуры глазницы:
- верхняя стенка — лобная кость, отделяющая глазницу от лобной пазухи;
- верхняя стенка задней стороны орбиты представлена малым крылом клиновидной кости;
- внутренняя стенка — решетчатая кость и лобной отросток верхней челюсти;
- нижняя стенка — является одновременно верхней стенкой верхне-челюстной пазухи. Состоит из глазничной поверхности верхней челюсти, скуловой и нёбными костями.
Основной элемент глазницы — глазная перегородка. Эластичная фиброзная структура в сочетании с веками формирует переднюю стенку глазницы. При закрытии век глазничная перегородка полностью изолирует полость глазницы.
Полость глазницы заполнена жировой тканью, через которую проходят глазные мышцы: верхняя и нижняя прямые, верхняя и нижняя косые, внутренняя и наружная прямые. Пластичность жировой ткани позволяет мышцам свободно изменять положение при движении глаз.
Мышцы каждой пары работают сообща, уравновешивая друг друга. Они все сходятся к верху глазницы и крепятся к стенкам глазного яблока.
Строение глазницы
Если объем внутри глазницы увеличивается, орбита ограничивает ее размеры. Увеличение структур выталкивает глаз вперед, вызывая экзофтальм.
Причины увеличения объема в орбите
Рост объема в орбите зависит от основного заболевания.
Эндокринная офтальмопатия вызывает выработку аутоантител, которые стимулируют деление фибробластов и адипоцитов, а также активируют воспаление. Это приводит к увеличению мышц глаза, жировой ткани и отека внутри глазницы.
Флегмона глазницы — инфекционное воспаление тканей за орбитальной перегородкой. Наиболее частыми возбудителями являются стафилококки, стрептококки и гемофильные палочки. Они проникают через орбитальную перегородку из близлежащих очагов инфекции (например, гайморовой пазухи) или после травмы, вызывая воспаление — отек тканей, боль и нарушение подвижности глаза.
Ткани перед перегородкой также могут воспалиться, но экзофтальм в этом случае не проявляется.
Классификация и стадии развития экзофтальма
Экзофтальму, являющемуся следствием других патологий, придается классификация, включенная в Международную классификацию болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), где он описан в контексте эндокринной офтальмопатии (код H06.2). Основным симптомом этого заболевания является протрузия глаз, но это не единственный симптом.
Степень выраженности экзофтальма используется для оценки тяжести эндокринной офтальмопатии (согласно классификации В. Г. Баранова):
- Степень I — экзофтальм от 15,0 ± 0,2 мм, отёк век;
- Степень II — экзофтальм от 17,9 ± 0,2 мм, отёк век, конъюнктивит, поражение глазных мышц;
- Степень III — выраженный экзофтальм до 22,8 ± 1,1 мм, наличие симптомов, угрожающих зрению, таких как неполное смыкание век, изъязвление роговицы, стойкое двоение, ограниченная подвижность глазного яблока.
Величина выступающей части глазного яблока указывается в миллиметрах и должна находиться в пределах нормы 14-19 мм. Также может наблюдаться асимметрия между глазами, начиная от 2 мм и больше, что говорит о более сильном смещении одного глаза по сравнению с другим.
Существуют различные виды экзофтальма:
- Мнимый экзофтальм — характеризуется увеличением размеров глазного яблока, что может привести к прогрессированию близорукости, вплоть до высокой степени, а также увеличению внутриглазного давления (что может привести к глаукоме);
- Истинный экзофтальм — возникает при нарушениях работы эндокринной системы, заболеваниях щитовидной железы и опухолях глазницы;
- Перемежающийся экзофтальм — самая редкая форма экзофтальма, которая развивается при наличии варикозного расширения сосудов глазницы и визуально проявляется при наклонении головы пациента;
- Пульсирующий экзофтальм — развивается при травмах глаза и тромбозах глазницы.
Осложнения экзофтальма
Неполное закрытие глазной щели при моргании — одно из наиболее частых осложнений, которое называется лагофтальм. В результате этого возникают проблемы со здоровьем глаз, такие как синдром сухого глаза, излишнее слезотечение, ощущение сухости, кератопатия и кератит (воспаление или помутнение роговицы).
Если у пациента присутствуют одиночные участки повреждения роговицы (кератопатия), то они могут проявляться без каких-либо других симптомов или сопровождаться теми же самыми симптомами, что и при синдроме сухого глаза: ощущение сухости и раздражения, частое моргание, плохое зрение и слезотечение. Эти симптомы обычно усиливаются утром, когда глаза не полностью закрывались во время сна и роговица пересыхает.
Если поврежденная роговица становится зараженной, то возникает кератит. Пациент может почувствовать боль, покраснение глаз, светобоязнь и избыточное слезотечение. Без лечения патологии повреждаются более глубокие слои роговицы и появляются язвы.
Помимо инфекционных язв, лагофтальм также может привести к стерильным, или асептическим язвам, которые возникают не из-за инфекции, а из-за неполного закрытия глазной щели и неустойчивости слезной пленки. В этом случае глаз постоянно повреждается, и невозможно правильно восстановить его функции.
Из-за фиброза мышц, отвечающих за движение глаза, происходит ограничение подвижности глазного яблока с теми результатами, что возникает двоение, вызывающее дискомфорт. Если причиной лагофтальма является отклонение глаза, то двоение может проявляться как при прямом взгляде, так и при движении глаза.
Если ткани вокруг глаза опухают, они могут оказывать давление на зрительный нерв. Это может привести к развитию оптической нейропатии и снижению остроты зрения. Появляется нечеткость изображения, которую нельзя исправить с помощью очков, а также изменения в цветоприятии и поле зрения (слепые точки в центре и на периферии) .
Диагностика экзофтальма
Для проведения диагностики экзофтальма необходим сбор полной информации о болезнях и характеристике жизни пациента. Врач также проверяет наличие операций, травм и хронических заболеваний, таких как заболевания щитовидной железы, онкология и аномалии сосудов. Пациент может предоставить информацию о своем состоянии напрямую врачу или дать доступ к электронной медицинской карте.
Сбор анамнеза
Для определения причин экзофтальма врачу важно знать, проходил ли пациент операции, был ли подвергнут травме, есть ли у него хронические заболевания, особенно связанные с щитовидной железой, онкологией и сосудистыми аномалиями. Документы, содержащие информацию о таких состояниях, могут быть предоставлены врачу или доступны в электронной медкарте.
Чтобы установить длительность болезни, необходимо определить актуальность процесса. Острота жалоб, которая возникла в течение нескольких часов или дней, может свидетельствовать о инфекционном процессе.
Врач также уточняет наличие боли и двоения у пациента. Если у пациента имеется боль, важно установить ее характер, фактор, вызывающий боль (например, движение глаза) и местоположение. Боль свидетельствует о вовлечении чувствительных ветвей тройничного нерва в процессе.
Физикальный осмотр
Для диагностики экзофтальма обычно используется экзофтальмометрия. Врач определяет степень выдвижения глаз в миллиметрах при помощи экзофтальмометра Гертеля. Нормальными значениями экзофтальмометрии считаются значения в диапазоне от 14 до 19 мм, а асимметрия в 2 мм (если один глаз выступает на 2 мм больше, чем другой) считается аномальной.
Размер глазной щели измеряется с помощью линейки: расстояние между верхним и нижним веком составляет в среднем от 8 до 11 мм. Если данный показатель больше, возможно присутствие экзофтальма.
Помимо асимметрии глазной щели, пациенты с экзофтальмом также могут иметь отек и изменение цвета кожи век. Отек в сочетании с расширенными сосудами конъюнктивы может указывать на нарушения венозного оттока. Врач также проверяет смыкание глазных щелей при моргании и движения глаз во всех направлениях (ограничены ли они или нет).
Визометрия и периметрия являются неотъемлемой частью офтальмологического обследования. Это позволяет врачу оценить снижение остроты зрения, наличие слепых полей или сужение полей зрения, что указывает на вовлечение зрительного нерва в патологический процесс.
Офтальмоскопия — осмотр дна глаза, позволяет визуально оценить задний сегмент глаза, состояние сосудов и диска зрительного нерва.
Экзофтальмометрия [18]
Инструментальная диагностика
Если есть подозрение на экзофтальм, у пациента могут быть назначены следующие исследования:
- УЗИ-диагностика глазного яблока в орбитальном режиме, которая позволяет выявить сосудистые аномалии, новообразования, патологические изменения глазодвигательных мышц и абсцесс;
- компьютерную томографию (КТ) глазницы, которая оценивает состояние костей и мягких тканей, и проводится при подозрении на эндокринную офтальмопатию и травме;
- магнитно-резонансную томографию (МРТ), которая позволяет более детально визуализировать мягкие ткани, и рекомендуется для дополнительного исследования глазодвигательных мышц при эндокринной офтальмопатии;
- позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ), позволяющую обнаружить метастазы, включая лейкоз и лимфому, и проводится при подозрении на онкологическую причину экзофтальма.
Лабораторная диагностика
Для подтверждения воспаления проводится общий анализ крови.
Пациентам с нарушениями работы щитовидной железы необходимо определить уровень тиреоидных гормонов и выполнить УЗИ щитовидной железы.
При подозрении на метастазирование может потребоваться биопсия тканей для уточнения причины экзофтальма.
Дифференциальная диагностика с ложным экзофтальмом
У пациентов с диффузным токсическим зобом экзофтальм может быть ложным. Тиреоидные гормоны влияют на нервную систему, что вызывает нарушения в работе мышц, поднимающих верхнее веко, в результате чего оно перемещается вверх. Это создает впечатление, что глаза выдвинуты вперед, но фактически только глазная щель расширена, а глазное яблоко остается на месте.
Увеличение глаз при диффузном токсическом зобе
При истинном экзофтальме глазное яблоко фактически перемещается вперед из-за увеличения глазодвигательных мышц и жировой ткани глазницы.
Псевдоэкзофтальмом могут вызывать следующие состояния:
- чрезмерное увеличение глазного яблока (например, при выраженной миопии и буфтальме, симптоме врожденной глаукомы у новорожденных);
- более глубокое расположение глазного яблока в глазнице (этофтальм) парного глаза;
- несимметричное строение орбит (врожденное, послеоперационное, после лучевой терапии);
- смещение верхнего века вверх и/или нижнего века вниз (птоз века) вследствие рубцовых изменений на коже или паралича лицевого нерва;
- сужение глазной щели парного глаза (птоз века).
Птоз века
Лечение экзофтальма
Схема лечения зависит как от основного заболевания, так и от симптоматики.
При неполноте закрытия глазной щели и сухости глаз больному выписывают лекарства искусственной слезы (например, Гиалуронат натрия), иногда их приходится принимать постоянно. Плотные гели вызывают временное размытие зрения, но это проходит через несколько минут.
Для улучшения дренажа слезы и увлажнения глаз, в нижнюю слезную точку могут установить силиконовый пробкопровод (глазной пластырь). В некоторых случаях рекомендуют контактные линзы, защищающие роговицу от пересыхания.
Важно защищать глаза от пыли и грязи с помощью очков. При яркой реакции на свет рекомендуется использование солнцезащитных очков.
Очки с призмами также могут быть полезны при
Флегмон орбиты требует немедленного лечения, чтобы инфекция не распространилась по всему организму через кровоток. Применяют антибиотики широкого спектра, иногда производят дренаж гнойника (удаляют накопившийся гной).
Лечение эндокринного экзофтальма.
Прежде всего, терапия направлена на компенсацию основного заболевания. Для контроля отека тканей орбиты обычно применяют системные кортикостероиды в виде таблеток или внутривенных инъекций. Также необходимо регулярно проходить обследования у врача и контролировать уровень гормонов.
В 2020 году управление по санитарному надзору качества пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) одобрило первый препарат для лечения эндокринной офтальмопатии, уменьшающий экзофтальм — Тепротумумаб (Тепеза). Препарат подавляет патологические сигналы, снижает воспаление и объем тканей, однако этот препарат не зарегистрирован в России и пока не имеет аналогов.
Среди других методов лечения выделяют:
- Пульс-терапию глюкокортикоидами (ГКС) — эффективность до 80%. Препараты вводят внутривенно в течение 3-4 месяцев. Улучшение зрения происходит через 1-2 недели после пульс-терапии.
- Рентгенотерапию орбиты — лучевую терапию (конформную дистанционную лучевую терапию или дистанционную гамма-терапию), применяют в случаях активной ЭОП, не реагирующей на другое лечение. Обычно пациенту назначают 10 сеансов по 20 Гр на орбиту в течение 2-3 недель. При резко выраженном отечном экзофтальме используют дистанционное облучение орбиты с прямых и боковых полей и защитой передней части глаза. Рентгенотерапия оказывает противовоспалительное действие, уменьшает выработку цитокинов и замедляет деление клеток. Малые дозы лучевой терапии (16 или 20 Гр на курс) доказали свою эффективность и безопасность, при этом наилучший терапевтический эффект достигается при сочетании лучевой терапии с приемом глюкокортикоидов. Эффективность рентгенотерапии необходимо оценивать в течение двух месяцев после окончания лечения.
Оперативное лечение.
Среди операций при экзофтальме используют следующие:
- тарзорафию — частичное шитье края века для уменьшения глазной щели;
- трансконъюнктивальную миоэктомию мышцы Мюллера и транскутанную рецессию леватора — с помощью воздействия на мышцу хирург опускает верхнее веко;
- орбитальную декомпрессию — удаление части кости и жировой ткани из глазницы при выраженном экзофтальме и риске повышенного давления на зрительный нерв .
Первые два метода могут применять при I степени или ложном экзофтальме. Во время таких операций хирург воздействует на веко, а глазное яблоко остается на месте.
При экзофтальме, вызванном сосудистым или другим крупным образованием в орбите, если новообразование доступно для оперативного вмешательства, его удаляют хирургическим путем. В таком случае также может потребоваться лучевая и химиотерапия.
Прогноз. Профилактика
Прогноз может зависеть от причины. Например, при наличии ЭОП и опухолей головного мозга, экзофтальм может прогрессировать. При развитии устойчивого и выраженного экзофтальма, который вызывает осложнения, могут возникнуть рубцы на роговице, разрастание сосудов (неоваскуляризация), снижение зрения, повреждение центральной части роговицы и внутриглазная инфекция (эндофтальмит).
Если офтальмопатия компенсируется, то прогноз благоприятный. Однако, если офтальмопатия не лечится, то состояние будет ухудшаться до потери зрения.
Лечение экзофтальма, связанного с заболеванием щитовидной железы, может занимать больше времени, чем при других причинах, из-за аутоиммунного процесса. Иногда требуется несколько курсов терапии. В таких случаях пациент должен находиться под наблюдением офтальмолога и эндокринолога.
Неоперабельные опухоли и метастазы также связаны с неблагоприятным прогнозом экзофтальма. В таких случаях пациенту назначается симптоматическое лечение.
Если возникает двоение и снижение остроты зрения, следует избегать вождения автомобиля, так как это может увеличить риск дорожной аварии.
Профилактика экзофтальма
Отказ от курения играет важнейшую роль в предотвращении развития и прогрессирования экзофтальма при эндокринной патологии.
Контроль уровня гормонов щитовидной железы позволяет выявить заболевание как можно раньше и вылечить его.
Список литературы
- Еxophthalmos // Свободный словарь. [Электронный ресурс]. Дата обращения: 06.10.2022.
- Butt S., Patel B. C. Пролапс // Издательство StatPearls. — 2022.ссылка
- Topilow N. J., Tran A. Q., Koo E. B., Alabiad C. R. Причины протозии: обзор // Журнал «Внутр C Med Rev» (Вашингтон, Д.К.). — 2020. — № 3.ссылка
- Sinha S. K. Клиническая презентация педиатрического зоба Грейвса // Medscape. — 2022.
- Brady C. J. Пролапс (Exophthalmos) // MSD Мануалы. — 2021.
- Бурса Т. Р. Эндокринная офтальмопатия // Проблемы эндокринологии. — 1998. — № 5. — С. 47–54.
- Российская ассоциация эндокринологов. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению эндокринной офтальмопатии при аутоиммунной патологии щитовидной железы. — М., 2014. — 35 с.
- Setabutr P., Kang J. Ложный пролапс // Энциклопедия офтальмологии. — 2018.
- Копаева В. Г., Максимов И. Б. Глазные заболевания: учебник. — М.: Офтальмология, 2018. — 560 с.
- Tripathy K., Bhagat N., Lim J. I., Karth P. A. Ультразвуковое исследование // ААО. — 2021.
- Lawrence S. D., Morris С. L. Оценка и лечение лагофтальмоса // Журнал EyeNet. — 2008.
- Администрация по контролю за продуктами питания и медикаментами утверждает первое лекарство для заболевания глазной оболочки щитовидной железы // FDA. — 2020.
- Farooqui S. Z. Центральная стерильная язва роговицы // Medscape. — 2021.
- Выступающие глаза (пролапс) // Национальная служба здравоохранения. [Электронный ресурс]. Дата обращения: 06.10.2022.
- Астахов Ю. С., Ангелопуло Г. В., Джалиашвили О. А. Глазные заболевания: для врачей общей практики. Справочное пособие. — СПб.: СпецЛит, 2001. — 240 с.
- Петунина Н. А., Трухина Л. В., Мартиросян Н. С. Эндокринная офтальмопатия: современный взгляд // Проблемы эндокринологии. — 2012. — № 6. — С. 24–32.
- Диагностические алгоритмы офтальмологии (практические навыки для студентов). Учебное пособие. — М., 2018. — 76 с.
