Целиакия (непереносимость глютена) - симптомы и лечение

Глютеновая непереносимость (целиакия) — это длительное генетическое заболевание, в результате которого еда, включающая глютен (печенье, спагетти, сухие завтраки, йогурты), повреждает внутреннюю часть тонкого кишечника, где происходит основное всасывание питательных веществ. При целиакии организм не получает достаточно белков, жиров, углеводов и витаминов, что приводит к потере веса .

Глютеновая непереносимость

Согласно данным статистики Европы и Северной Америки, частота появления целиакии достигает 1 %, другими словами, она встречается у каждого сотого человека . К сожалению, педиатры сталкиваются с этим заболеванием чаще всего, так как оно обычно проявляется в детском возрасте .

Основной причиной появления целиакии является глютен, белковый компонент культур злаковых растений, таких как пшеница, рожь и ячмень. Глютен, подобно клейковине, связывает белки этих злаковых растений между собой.

Непереносимость глютена развивается только у людей с генетическим разрывом в их иммунной системе. В этих случаях организм воспринимает продукты с этим компонентом как аллергены, «чужеродные» агенты. Это приводит к активации иммунной реакции, которая в свою очередь причиняет вред ворсинкам кишечника. В результате этого человек не только теряет вес, но также страдает от других заболеваний, скрывающих основную проблему.

Если у человека есть целиакия, то с вероятностью 20 % эта болезнь может быть обнаружена у его родственников. Чаще всего ее обнаруживают среди близнецов — в 86 % случаев .

В каких продуктах содержится глютен:

• в изделиях из пшеничной муки: хлебе, спагетти, выпечке;
• в продуктах, содержащих рожь, овес, ячмень.

Из-за его широкого применения в качестве «связующего вещества», глютен также присутствует в:

• сладостях;
• йогуртах;
• мороженом;
• консервах;
• пиве;
• густых соусах;
• сухих завтраках, кроме настоящих кукурузных хлопьев.

Поскольку глютен содержится во многих продуктах, он наполняет организм во время приема пищи. Количество глютена, по которому развивается целиакия у подверженных людей, пока не установлено — каждый случай индивидуален. Серьезность симптомов заболевания в первую очередь зависит от активности автоиммунного процесса.

Если вы обнаружили что-то похожее на описанные здесь симптомы, то вам следует немедленно обратиться к врачу для консультации. Не рекомендуется самолечение, так как это может быть опасно для вашего здоровья!

Целиакия может проявляться самыми различными симптомами, при этом нет ни одного признака, который бы наблюдался у всех пациентов.

У детей первые признаки целиакии обычно появляются примерно через 1,5-2 месяца после введения прикорма, таких как хлебобулочные изделия и мультизлаковые каши. У ребенка снижается аппетит, иногда до полного отказа от пищи. Могут возникать рвотные приступы и проблемы со стулом — стул становится обильным, пенистым, жирным и имеет неприятный запах. Ребенок начинает отставать по весу и плохо растет, что указывает на физическую задержку развития. У ребенка может быть повышенная раздражительность, нарушение сна, а иногда даже апатия и плохое настроение. При апатии ребенок практически не интересуется окружающим миром, в отличие от других здоровых детей. Иногда возникает гипотония — мышечная слабость. Ребенок может потерять уже приобретенные навыки, например, если раньше он мог самостоятельно вставать и ходить, то с течением времени перестает это делать. Кроме того, может возникнуть аллергия на белки коровьего молока и недостаточность лактозы.

Иногда все эти симптомы могут возникнуть после перенесенных инфекций, таких как кишечные грипп или респираторные заболевания. Любая инфекция активизирует иммунную систему, которая борется с вирусами и микробами. При целиакии эта иммунная реакция будет неправильной и направлена не только на уничтожение вирусов, но и на поражение слизистой оболочки тонкого кишечника.

У старших детей могут возникать жалобы на боли в животе, которые будут иметь непостоянный, но локализованный характер и возникать вокруг пупка. У подростков и взрослых пациентов преобладают внекишечные проявления целиакии. Клиническая картина целиакии может быть неявной, что затрудняет постановку правильного диагноза. В результате пациент может годами наблюдаться с другими заболеваниями, которые на самом деле являются следствием непереносимости глютена:

• у эндокринолога — задержка физического развития;
• у гинеколога — бесплодие;
• у невролога — апатия, мышечная гипотония;
• у онколога — Т-клеточная лимфома тонкой кишки (в очень запущенных случаях целиакии);

В целом, существует несколько специфических симптомов, которые могут насторожить педиатра и вызвать подозрение на непереносимость глютена:

• боли в животе (при отсутствии хирургической патологии);
• обильный, зловонный, пенистый, жирный стул;
• рвота (от редкой до ежедневной);
• увеличение окружности живота.

Признаки целиакии

Целиакия возникает только у людей с наследственным дефектом — наличием таких вариантов лейкоцитарных антигенов человека (HLA), как HLA-DQ2 и HLA-DQ8. Эти антигены расположены на шестой хромосоме, большинство генов которой отвечает за иммунный ответ организма. Если эти аллели отсутствуют, то развитие целиакии невозможно.

Структура хромосомы

Механизм поражения тонкого кишечника, самого длинного отдела пищеварительного тракта, связан с патогенезом данного заболевания. Тонкий кишечник включает в себя три отдела: двенадцатиперстную кишку, тощую кишку и подвздошную кишку.

Отделы тонкого кишечника

Основная функция тонкого кишечника заключается в поглощении питательных веществ. Этот процесс прежде всего происходит на уровне слизистой оболочки, которая содержит множество складок, увеличивающих поверхность всасывания кишечника.

У здоровых людей слизистая оболочка тонкого кишечника полностью расщепляет глютен и усваивает его компоненты. При наличии наследственного дефекта организм воспринимает глютен как внешний агент. При контакте с слизистой, глютен активирует иммунную реакцию, направленную против слизистой оболочки тонкого кишечника: в организме образуются иммунные комплексы, вызывающие иммунное воспаление.

Под влиянием токсического воздействия структура слизистой оболочки тонкого кишечника нарушается, что приводит к уменьшению площади всасывательной поверхности. В результате поражается основной участок всасывания полезных веществ, что приводит к снижению их количество, попадающего в организм. Это в свою очередь нарушает обменные процессы, вызывая дефицит макро- и микроэлементов, что сопровождается потерей веса, появлением диареи, тошнотой и болями в животе.

Атрофия слизистой оболочки и нарушение всасывания

Образующиеся иммунные комплексы могут повреждать не только слизистую оболочку тонкого кишечника, но и другие органы и системы. Циркулируя в крови, они попадают в печень, почки, периферическую нервную систему, головной мозг, лимфоидные органы и кожу. Из-за этого клинический образ целиакии настолько разнообразен, что ее проявления часто ошибочно принимаются за отдельные заболевания, не связанные с непереносимостью глютена.

Согласно клинической картины и преобладанию кишечных симптомов, характерных для непереносимости глютена, выделяют две основные формы этого заболевания:

• Типичная целиакия. У детей часто возникают классические симптомы, такие как диарея, рвота, животные боли, увеличение живота, замедленный рост и набор веса.
• Атипичная целиакия. Это самая распространенная форма заболевания. Ее сложно диагностировать, потому что кишечных симптомов может быть нет или они могут быть слабо выражены. Среди проявлений атипичной целиакии: анемия, остеопороз, задержка физического развития и неврологические симптомы. Взрослые могут столкнуться с проблемами бесплодия.

Как и любая другая болезнь, целиакия имеет различные периоды в зависимости от активности процесса:

• Латентный период — скрытый период, когда у больного еще нет клинических проявлений. У каждого человека он длится по-разному: от нескольких месяцев до нескольких лет. Его продолжительность зависит от индивидуальных особенностей человека, а не от длительности употребления глютеносодержащих продуктов.
• Активный период — период, когда проявляются клинические признаки заболевания.
• Период неполной ремиссии — начальный период ремиссии. Наступает, когда ставится диагноз, устанавливается причина заболевания и предписывается строгая диета, полностью исключающая глютен из рациона питания. Обычно это занимает от 3 до 6 месяцев. В этот период снижаются симптомы в области кишечника и наблюдается улучшение самочувствия (полное исчезновение симптомов не происходит).
• Период полной ремиссии — период значительного уменьшения или полного исчезновения признаков целиакии. Он может наступить только через 1-1,5 года строгой диеты, полностью исключающей глютеносодержащие продукты. Поскольку глютен больше не поступает в организм, иммунная система прекращает создавать новые специфические антитела и иммунные комплексы. Со временем слизистая оболочка тонкого кишечника восстанавливается, улучшается способность всасывать питательные вещества. Ребенок начинает набирать в весе и расти.
• Декомпенсация — период восстановления симптомов целиакии. Он может наступить из-за отсутствия определения причины заболевания или из-за легкомыслия пациента или его родителей, которые не хотят слушаться рекомендаций и исключить глютеносодержащие продукты из рациона. Это может привести к преждевременной смерти пациента .

У зрілого віку у дорослих з целіакією атипової форми ускладнення целіакії розвиваються частіше ніж за кілька років після початку захворювання. До них відносяться:

• Зміни шкіри: герпетиформний та атопічний дерматит, вітиліго, алопеція, афтозний стоматит, хейліт .

Кожні ускладнення целіакії

• Ризик онкології органів шлунково-кишкового тракту — основна причина смертності у 10-50 % пацієнтів з целіакією. Причому до розвитку раку тонкої кишки схильні не лише люди з глютеновою непереносимістю, а й їх найближчі родичі: мами, тати, брати та сестри.
• Багато органічних язв у тонкому кишкі — супроводжуються підвищенням температури тіла, швидкої втратою ваги, діареєю, болями в області живота. Виразки можуть бути ускладненими, з проявами кровотечі та формування рубців, що в кінцевому підсумку може призвести до кишкової непрохідності — гострої хірургічної патології, яка потребує невідкладної допомоги.
• Динамічна кишкова непрохідність — захворювання, при якому нормальні скорочувальні рухи кишкової стінки тимчасово припиняються. Воно, на відміну від гострої форми, може обійтись без хірургічного втручання. Пацієнтів з цим ускладненням турбують нудота, блювання, запори та болі в животі.
• Рефрактерна целіакія — постійне ушкодження тонкої кишки з характерними симптомами, незважаючи на дотримання строгої безглютенової дієти. Ця форма захворювання не піддається лікуванню. Механізм її розвитку до кінця не вивчений.
• Вторинний остеопороз — це хронічне ураження кісток. Частіше воно розвивається у жінок у постменопаузальний період після 10 років, іноді виникає у дітей дошкільного віку та молодих людей. При целіакії разом з іншими поживними речовинами в організм не потрапляють та не усваються важливі елементи для росту кісток: кальцій та вітамін Д. Через їх хронічний дефіцит кісткова тканина не може поповнювати свої запаси, що призводить до зниження її щільності, тобто до ламкості кісток .

Остеопороз

• Безпліддя частіше розвивається у дорослих пацієнтів без явної кишкової клінічної картини, тобто при атипичній формі целіакії. Воно також пов’язане з порушенням всмоктування життєво необхідних поживних речовин для настання нормальної вагітності: фолієвої кислоти, заліза, вітаміну Д та кальцію. При дотриманні дієти слизова оболонка відновлюється та необхідні компоненти усваються. Без підтвердження целіакії не потрібно дотримувати безглютенову дієту .
• Епілепсія часто зустрічається у пацієнтів з целіакією, так само як і навпаки. Їх також пов’язує недостатнє надходження поживних речовин, а точніше дефіцит фолієвої кислоти, через що в речовині головного мозку з’являються відкладення кальцію. Якщо у дітей з виявленою епілепсією є незначні прояви целіакії, то лікування епілепсії без лікування целіакії буде неефективним .

Оскільки генетична поломка в організмі часто поразить не один ген, а одразу декілька, целіакія може сполучатися з іншими автоімунними та генетичними захворюваннями. До таких патологій відносяться:

• Цукровий діабет 1-го типу;
• автоімунні патології щитовидної залози — частіше все хронічний автоімунний тиреоїдит (спостерігається в 5-7 % випадків целіакії);
• хвороба Аддісона — порушення кори наднирків, супроводжується блюванням, діареєю, погіршенням апетиту, втратою ваги, різким зниженням глюкози в крові, збільшенням потреби в солоній їжі;
• дисфункція репродуктивної системи — розвиток безпліддя, порушення менструального циклу, відсутність менструацій на тлі низької ваги;
• серцево-судинні патології — автоімунний міокардит та інші;
• хвороби травного тракту — автоімунний гепатит, цироз печінки;
• інші автоімунні патології — ревматоїдний артрит, виразковий коліт, хвороба Крона .

Если у вас есть подозрение на целиакию и связанные с ней заболевания, например задержку физического развития, сахарный диабет 1-го типа и другие, необходимо пройти диагностические исследования. Очень важно сдать анализы до начала безглютеновой диеты, на обычном рационе питания, при котором возникли симптомы. Соблюдение такой диеты может снизить количество специфических антител, что может привести к ложноотрицательным результатам и затруднить правильный диагноз.

При первичном обследовании определяется общий уровень иммуноглобулина А. При сдаче биохимического анализа стоит обратить внимание на наличие анемии, снижения уровня альбумина, кальция, калия, натрия, повышения уровня щелочной фосфатазы и увеличения времени свертывания крови. Также обязательными являются общий анализ мочи и исследование кала.

Существует анализ на специфические антитела, которые образуются при непереносимости глютена:

• к тканевой трансглутаминазе;
• к деамидированным пептидам глиадина;
• к эндомизию.

При сомнении в непереносимости глютена, часто берут кровь из вены для определения антител к тканевой трансглутаминазе. Затем решается вопрос о проведении ЭФГДС (эзофагогастродуоденофиброскопии) с биопсией ворсинок тонкого кишечника. Биопсия необходима для изучения клеток кишечника под микроскопом и определения уровня повреждения ворсинок. Если биопсия не дает результатов и ворсинки остаются нормальными, но результат анализа крови на специфические антитела положительный, исключение целиакии нельзя.

ЭФГДС: состояние слизистой оболочки тонкого кишечника при целиакии

Нужно исключить глютеносодержащие продукты из рациона, так как это причина заболевания. Просто ограничение потребления не достаточно. Целиакия не исчезает окончательно, организм нужно поддерживать, поэтому диету нужно соблюдать всегда.

Диетолог составляет рацион питания для лечения глютеновой непереносимости. Если анализ показывает наличие специфических антител, но нет клинических проявлений, то диета не назначается, только наблюдение в динамике.

Что можно есть при целиакии? В питании используются такие продукты, как гречка, рис, пшено, кукуруза. Также безопасно употреблять амарант, тэффа, чумизу, саго, монтину, киноа. Можно использовать муку из картофеля, тапиоки, батата и мониоки. Из бобовых можно есть фасоль, сою и горох. Разрешено употреблять орехи, яйца, мясо, рыбу, молочные продукты, фрукты и овощи.

О безопасности употребления овса пока нет точного ответа. Он редко встречается в чистом виде, обычно содержит примеси пшеницы, что делает его небезопасным при глютеновой непереносимости.

При покупке продуктов в магазине пациент с целиакией может ориентироваться на специальный логотип перечеркнутого колоса, который размещен на упаковке товара. Этот логотип является зарегистрированной товарной маркой Ассоциации европейских обществ целиакии AOECS. Его могут получить только продукты, безопасные для людей с глютеновой непереносимостью.

Маркировка «Без глютена» («Glutenfree»)

Также на упаковках продуктов можно встретить надпись «без глютена» или похожий по смыслу символ. Иногда их используют как рекламный ход и они не гарантируют отсутствие аллергена. В таких товарах может быть присутствовать «скрытый глютен». Согласно своему рецепту, продукты, которые могут содержать «скрытый глютен», включают различные колбасные изделия, полуфабрикаты из мяса и рыбы; любые консервы; томатную пасту, кетчуп; творожные сырки, мягкие и плавленые сыры; мороженное, йогурты; некоторые сорта маргарина; сухие приправы и пряности; майонез и соусы; бульонные кубики, картофельное пюре и супы быстрого приготовления; чипсы; квас и пиво; крабовые палочки и крабовое мясо; некоторые виды чая, кофе и какао; отдельные виды сладостей — соевые шоколадные конфеты с начинкой, восточные сладости и повидло промышленного производства; все продукты с некоторыми пищевыми добавками — Е160b, Е150а – Е150d, Е636, Е953, Е965.

Лечение целиакии с помощью лекарственных препаратов может быть необходимым. Оно направлено на восполнение дефицита витаминов и минералов. При необходимости проводится восстановление кишечной микрофлоры с помощью пробиотиков без лактозы, таких как примадофилус или линекс. При дефиците железа и железодефицитной анемии показаны препараты с содержанием железа и фолиевой кислоты, необходимой для улучшения усваивания железа. При дефиците кальция, остеопорозе и судорогах назначается кальций и витамин Д.

В тяжелых случаях, когда пациент не может есть или организм не может усваивать пищу естественным путем, может потребоваться внутривенное вливание питательных веществ.

В настоящее время отсутствуют специфические мероприятия по профилактике целиакии, направленные на предупреждение возникновения этого заболевания .

Если придерживаться строгой диеты и полностью исключить глютеносодержащие продукты, прогноз будет благоприятным. Соблюдение рекомендаций по питанию снижает риск развития рака желудочно-кишечного тракта. Однако, если у пациента, несмотря на длительную диету, возникают нарушения кишечника, то следует повторно провести биопсию тонкого кишечника для исключения онкологии .

Список литературы