В летнее время 2018 года в Областную больницу №3 г. Тобольска была доставлена пациентка 48 лет из сельского фельдшерско-акушерского пункта.
Жалобы
Пациентка не высказывала никаких жалоб, поскольку, внимание, была в крайне серьезном состоянии в момент поступления в клинику.
Женщина доставлена из отдаленного и совершенно неудобного региона, известного как «Тобольское Заболотье», где отсутствует дорога, соединяющая населенный пункт с «большой землей». Это значительно усложняло транспортировку пациентки.
Анамнез
За счет нарушенного сознания получить историю болезни было невозможно. Близкие родственники пациентки, которые проживали в Тобольске, редко общались с ней и не могли сообщить ничего определенного.
Информацию о новопоступившей пациентке направили в «Федеральный центр нейрохирургии» в Тюмени с целью предоставить квалифицированную помощь, но оформить направление на лечение не удалось из-за отсутствия у женщины паспорта Российской Федерации: у нее имелся только паспорт СССР, СНИЛС и медицинская страховка с 2001 года.
Обследование
При осмотре офтальмологом выявлено повышение артериального давления и поражение кровеносных сосудов сетчатки. Во время осмотра нейрохирургом выявлено глубокое нарушение сознания с оглушением и гемипарезом.
Рентгенография органов грудной полости не выявила никаких патологий. УЗИ брюшной полости показало наличие хронического холецистита, хронического панкреатита, а также изменения печени и поджелудочной железы. ЭКГ показала нормальные результаты. При КТ головного мозга обнаружено объемное образование в правой лобной доли. В связи с отсутствием жидкости, лихорадки и менингеального синдрома, возникло подозрение на онкологическое поражение. Из-за этого пациентку направили в отделение неврологии. Однако осмотр онкологом и гинекологом не подтвердил наличие опухоли головного мозга. Для проведения дополнительного исследования была выполнена КТ головного мозга с контрастным усилением. Она выявила объемное образование в правой лобной доли с четко очерченной капсулой. Рядом с образованием наблюдался отек, срединные структуры были смещены влево на 5 мм.
Диагноз
Гнойной абсцесс головного мозга в левой лобной доле
Компьютерная томография головного мозга без использования контрастного вещества, проведенная при поступлении пациентки
Компьютерная томография головного мозга с введением контрастного препарата внутривенно
3D-реконструкция объемообразования в правой лобной доле головного мозга, основанная на сканах компьютерной томографии с контрастным усилением
3D-реконструкция объемообразования в правой лобной доле головного мозга, основанная на сканах компьютерной томографии с контрастным усилением
Интраоперационная фотография, выполненная после аспирации гноя из полости абсцесса и промывания полости антисептическими растворами
Компьютерная томография головного мозга без контрастирования, выполненная на 8-е сутки после операции, с 3D-реконструкцией, демонстрирующей доступ к костям черепа
Первый / Шестой
Лечение
По результатам диагностики мы выполнили операцию — краниотомию (трепанацию черепа), во время которой удалили абсцесс в правой лобной доле:⠀• сделали разрез мягких тканей в правой лобно-височной области;⠀• сделали отверстие у основания скулового отростка правой лобной кости, из которого вырезали лоскут кости размером 6*5 см;⠀• для остановки кровотечения использовали хирургический воск и электрокоагуляцию;⠀• развернули твёрдую мозговую оболочку вокруг сагиттального синуса: абсцесс был хорошо отделен от головного мозга и закрыт твёрдой мозговой оболочкой;⠀• аккуратно отделили твёрдую мозговую оболочку от головного мозга, вскрыли абсцесс — в нем находился гной, похожий на сливки, со зловонным запахом;⠀• удалили около 60 мл гнойной жидкости;⠀• промыли полость абсцесса водными растворами перекиси водорода и фурацилина, мозг был воспален, но имел хорошую пульсацию;⠀• зашили твёрдую мозговую оболочку, подшито трепанационное окно, восстановили кость, наложили швы и повязку.
При операции по удалению абсцесса головного мозга обычно оставляют дренаж в полости. Однако, у нас довольно ясно была видна капсула абсцесса после промывания асептическими растворами, поэтому мы решили не оставлять дренаж.
После операции пациенту назначили медикаментозное лечение: вводили цефтриаксон внутривенно и амикацин через позвоночный канал (1,0 г на 20,0 г физиологического раствора).
Было проведено микробиологическое исследование гнойной жидкости, удаленной из абсцесса: в ней обнаружили стрептококки.
Анализ жидкости, взятой перед введением антибиотика, показал положительную динамику — содержание клеток постепенно сокращалось.
Анализ крови на наличие сифилиса, ВИЧ-инфекции, гепатита B и C был отрицательным.
Заключение
Переданный клинический случай представляет собой потенциальный подход к хирургической тактике при наличии хорошо определенного абсцесса. Таким образом, в подобных ситуациях достаточным является аспирация гноевого содержимого абсцесса без удаления его капсулы и без последующего дренирования, с последующим лечением антибиотиками. Единственное, что следует добавить к тактике изучения такого абсцесса, — это выполнение диагностической люмбальной пункции перед операцией.
